饶阳县公安局

现场治安调解协议书

编号：

当事人______________性别_____年龄_____身份证件及号码_______________________工作单位及职业_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 当事人______________性别_____年龄______身份证件及号码_______________________工作单位及职业__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 主要事实:

经调解，双方自愿达成如下协议:

本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

当事人(签名):

当事人(签名):

办案民警:

年月日

(第一联：存根；第二联：送当事人；第三联:送当事人)