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病因和诱因
肾上腺危象
肾上腺危象
原发性肾上腺 危象：主要原 因是肾上腺急 性损伤和病变
继发性肾上腺 危象：主要是在
慢性肾上腺皮质功 能减退下，因为应 激导致肾上腺皮质 激素相对不足
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病因和诱因
肾上腺危象
原 发 性 肾 上 腺 危 象
肾上腺出 血
手术或创 伤
• 脓毒症、流行性出血热、脑膜炎双球菌败血症导致凝 血异常；白血病、血小板减少性紫癜、再障；肾上腺 静脉栓塞，抗凝药物使用等
症状及体征 • 高热 • 血压降低 • 皮肤色素 沉着
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检验
• 低血糖
诊断
肾上腺危象
以下情况需考虑肾上腺危象： 所患疾病不太严重而出现低血压、休克 不明原因的低血糖 难以解释的呕吐，体检发现皮肤黏膜色素沉着、白斑病、 体毛稀少、生殖器发育差等
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急诊处理
肾上腺危象
补充液体
• 典型肾上腺危象患者液体丢失量约细胞外液的1/5,故治疗的第1、2 日补充5%糖盐水2000-3000ml，脱水不甚严重，适当减少。 • 补液同时注意纠正电解质紊乱。
补充皮质激素
• 迅速补充足量皮质激素释抢救成功的关键！ • 立即静脉注射氢化可的松100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在严重 应激时的水平；以后每6小时静滴100mg；第2、3天减至每日300mg， 第四天无呕吐，可口服强的松30mg-40mg/天 • 如果给与足量输液及糖皮质激素，血压仍不能维持，可去氧皮质酮 （盐皮质激素作用），2-5mg肌注，8-2小时1次，2-3次后根据病情 18 可停用
• 肾上腺危象极容易出现循环衰竭，与皮质激素缺乏相关 • 心率快，可160次/分，血压低、休克，多数患者神志改 变与血压下降同时发生
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辅助检查
肾上腺危象
皮质醇检 测
清晨8点血皮质 醇降低，高于 正常水平是可 以排除肾上腺 危象 尿皮质醇、尿 17-羟皮质类固 醇降低
血ACTH 检测
原发性肾上腺皮 质功能减退患者 血浆基础ACTH 浓度升高 继发性肾上腺皮 质功能减退患者 血浆ACTH浓度 降低
急诊处理
肾上腺危象
防治低血糖
• 给与糖皮质激素和葡萄糖 • 检测血糖变化
处理诱因和防治措施
• 积极处理诱因，如感染、劳累、创伤、手术、容量缺乏等， 清除感染灶等 • 肾上腺危象高危患者在应激下，预防性给与糖皮质激素； • 长期使用激素患者，不可随意减量或停用。
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讨论
肾上腺危象
患者 女性 47岁 ， 消瘦、纳差、乏力、面部色素沉着半年，加重伴发热、恶 心、呕吐1周。 查体：T39.8℃，BP75/45mmHg,嗜睡、衰弱，面部、肘、 膝、乳晕色素沉着，HR130次/分， 化验：血钠116mmol/L,血糖2.5mmol/L 问题：患者最可能诊断？怎样进一步鉴别？
肾上腺危象
醛固酮的生理作用： 通过肾小管上皮细胞 起到重吸收钠和水， 促进K+、H+排出，对 维护血容量的稳定起 重要作用。
醛固酮缺乏
1.水钠丢失 2.低钠，高钾 3.低血压
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糖皮质激素生理作用
肾上腺危象
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物质代谢调节 1.糖代谢：升糖效应 2.蛋白质代谢：促进蛋白 质分解 3.脂肪代谢：促进脂肪分 解,面、肩、胸、腹脂肪 合成增加，四肢分解加强 4.水盐代谢：促进水排泄
长期应用激素治疗突然停药，导致肾上腺皮 质抑制状态不能立即恢复，激素分泌不足。
垂体功能低下患者未补充激素，在应用苯妥英钠、巴 比妥类、利福平、甲状腺激素或胰岛素等，导致肾上 腺皮质激素代谢加速，出现相对不足。
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发病机制
肾上腺危象
发病机制
肾上腺皮质激 素分泌不足或 绝对不足
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发病机制
肾上腺危象
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发病机制
• 两侧肾上腺切除，或一侧肾上腺切除，另 一侧肾上腺萎缩；垂体手术；肾上腺创伤 • 肾上腺自身免疫炎症；急性变态反应； • 先天性肾上腺皮质增生，见于婴儿。
其他 腺 危 象
慢性肾上腺功能减退（addison病、肾上腺次全切、 肾上腺结核），在感染、劳累、创伤、手术、分娩、 容量不足等诱因下，导致肾上腺皮质激素相对不足
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1.血液系统：增加血液中 中性粒细胞、血小板、单 核细胞和红细胞数量，其 他细胞减少 2.循环系统：维持血压正 常（对儿茶酚胺的允许作 用） 3.神经系统：提高中枢神 经系统兴奋性
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4.消化系统：促进包括胃 液、胃蛋白酶等消化液和 消化酶的分泌。 5.其他：抑制骨形成，促 进骨分解，增强骨骼肌收 缩力；促进胎儿肺表面活 性物质的合成 6.参与应激，抗炎、抗毒， 免疫抑制
肾上腺危象
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范志文 复旦大学附属中山医院青浦分院
主要内容
肾上腺危象
概念 病因和诱因 发病机制
临床表现
诊断
急诊处理
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概念
肾上腺危象
肾上腺危象（ adrenal crisis ）：又称为急 性肾上腺皮质功能减退症，是机体在各种原因 作用下肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足， 从而现出肾上腺皮质功能急性衰竭所致的临床 综合征。 临床以恶心、呕吐、严重低血压、高热、昏迷 等为特征。 发病后没有及时识别，常常1-2日死亡。
ACTH刺激 实验
快速ACTH刺激实 验，原发性肾上 腺危象患者皮质 醇水平无改变或 轻微变化，垂体 功能低下诱导的 肾上腺危象，皮 质醇水平升高
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辅助检查
肾上腺危象
血常规：白细胞、中性粒细胞升高，多数患者嗜 酸性粒细胞升高 电解质：高血钾、低血钠 低血糖 酸中毒
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辅助检查
肾上腺危象
肾上腺萎缩
腹 部 CT 检 查
• 先天性肾上腺萎缩、肾上腺结核进展 • 自身免疫病相关肾上腺炎
肾上腺增大
• 肾上腺结核或肿瘤浸润
肾上腺出血 或血栓
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• 感染导致的凝血异常 • 白细胞等血液系统本身疾病
诊断
肾上腺危象
对有典型病史及 症状患者， 应当机立断，及 时抢救治疗 不必等待化验结 果！
肾上腺危象
病史 • 既往有慢 性肾上腺 皮质功能 减退病史
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临床表现
肾上腺危象
基础疾病的临 床表现
临床表现
糖皮质激素和盐 皮质激素缺乏引 起的相关症状
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临床表现
肾上腺危象
发热
消化系统症状 神经系统症状 循环系统症状
• 可能是合并感染引起的发热，也可能是肾上腺危象本 身症状；大部分患者高热，体温40℃以上，部分低体 温
•主要表现为厌食、恶心、呕吐，20%患者有腹痛、 腹泻；部分患者腹痛症状重，与急腹症相似。 • 主要表现为乏力、精神萎靡、淡漠、嗜睡，严重 时出现烦躁不安、谵妄、惊厥、甚至昏迷。