血流动力学监测与治疗
血流动力学监测概念
• 是指依据物理学的定律，结合生理和病理 生理学概念，对循环系统中血液运动的规 律性进行定量地、动态地测量和分析，并 将这些数据反馈性用于对病情发展的了解 和对临床治疗的指导
什么样的病人需要监测？
• 麻醉中 • 围手术期 • 老年患者 • 失血 • 创伤 • 烧伤 • 严重感染 • 基础疾病、心脏功能
• SpO2维持在92%左右
病例
• 2015-3-30夜间21：30 SpO2进行性下降，气 急明显，FiO2 80%效果欠佳，血压依赖大剂 量去甲肾上腺素
• 气道内粉红色泡沫样痰 • 血气分析：pH 7.21，PaCO2 35mmHg，PaO2
47mmHg，乳酸 3.5mmol/L，BE -14mmol/L • CVP 15mmHg • ΔIVC 50%
为什么需要监测？
为什么需要监测？
血流动力学监测的目的
• 确定心输出量是否适合组织的氧需要量，
如果不适合将．．． • 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来
重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏 和混合静脉血的氧储备
监测目的：哪个部分需要调整？
收缩力
前负荷 ?
左心室收缩协调性 左心室壁完整性 心瓣膜功能正常
✓ 容量负荷过多 ✓ 右心室功能衰竭
➢ 数值降低
✓ 低血容量？
✓ 三尖瓣狭窄及返流
✓ 心包填塞
✓ 限制性心包炎
✓ 肺动脉高压
✓ 慢性左心室功能衰竭
Swan-Ganz导管
肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映 左心舒张末压，曾被认为是左心 前负荷的“金标准”
在没有二尖瓣病变及肺血管病变 的情况下：平均PAWP≈平均 PAP≈LAP≈LVEDP
• 诊断： 心源性休克？ 感染性休克？ 梗阻性休克？
• 治疗：肾脏替代？ 高PEEP、小潮气量通气？ 液体复苏？ 溶栓？
重症超声
1835
Study protocol
A llpatients w ere sedated and m echanically ventilated in a volum econtrolled m ode w ith a tidal volum e of 8–10 m L /kg. T w o sets of m easurem ents w ere perform ed: the first prior to volum e expansion and the second im m ediately after volum e expansion. V entilatory settings as w ellas dosages ofvasopressive drugs w ere held constant throughout the study. A ll D oppler-echocardiographic m easurem ents w ere m ade off-line from the videotape recording.
B
C2
A
EDV
• ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 • 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施
前负荷状态——静态指标
Static hemodynamic indices
Classification
Index
Measurement instrices RAP often measured as
• 2015.3.26血常规：WBC 4.7*109/L，N 89.4%，CRP 5.68mg/L，PCT <0.05ng/ml；
• 肺CT：两肺提示炎症，心脏扩大，左室明 显
• 抗感染方案：美罗培南针+氟康唑针
病例
• 2015-3-30凌晨患者突发胸闷、气促加重，需半坐 位，咳粉红色泡沫样痰，SpO2 最低72%，无尿
心搏血量
STROKE VOLUME
心排血量
CARDIAC OUTPUT
后负荷
心率
外周血管阻力 SVR
血流动力学监测手段的发展
压力指标
容量指标
心肺交互 作用
无创
有创 目标导无向创！！
容量反应性
目的：寻求合适的容量监测方法为临床决策提供真实的依据 改善组织灌注及氧代谢
血流动力学ABC理论
SV D 1
R esults w ere expressed as m ean € SD . T he effects of volum e expansion on hem odynam ic param eters w ere assessed using a nonparam etric W ilcoxon rank sum test.A ssum ing thata 15% change in cardiac output w as required for clinical significance [6,7],patients w ere separated into responders and non-responders by change in cardiac outputof 15% and <15% follow ing the volum e challenge. T he com parison of hem odynam ic param eters prior to volum e ex-
• 血气分析：pH 7.30，PaCO2 19.8mmHg，PaO2 53.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BE mmol/L。
• BNP 1330pg/ml • 治疗措施：气管插管+机械通气（模式BiPAP，
FiO2 60%，PEEP 4cmH2O）+米力农针+呋塞米针 80mg+欣康针+抗感染（利奈唑胺针+卡泊芬净针+ 美罗培南针）
Statistical analysis
△IVC= IVCinsp - IVC exp Fig.1 Exam ple of echographic tim e-m otion recording of respira-
tory changes in inferior vena cava diam eter (D IVC )
压力不再是液体容量反应性的指标
• Osman, et al. CCM 2007 • 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性
用压力推导容量的 敏感性和特异性 ≈ 50-55%
Frank-Starling曲线
SV
● ●
Steep or Flat ?
Preload
病例
• 患者女，59岁，因多发性骨髓瘤于血液科 行化疗，第8天突发高热，T：39.5℃，伴 咳痰增多、气促
CVP
PAOP
Volumetric indices R/LVEDV
R/LVEDA
ITBV
GEDV
Central venous catheter
Pulmonary artery catheter Echocardiography Echocardiography PiCCO PiCCO
CVP监测
➢ 数值升高