指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0793-04腹部切口的合理选择专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6　文献标志码:C 腹部切口选择的位置是否合理、切开与缝合是否正确,在很大程度上影响到整个手术的成败。

由于病灶在腹腔内的位置不同,病变的性质和手术的方式也各不相同。

因此,腹部切口的位置和长短也必须因人而异,强调个体化对待,尽可能选择一个适合病人的最理想切口。

1　腹部切口选择的原则一个理想的腹部切口应符合下列基本要求:切口通常在靠近病变的部位,能够直接到达被手术的病灶,而且有足够的长度,可以提供良好的显露和手术野。

通常而论,切口宁可适度而勿太小,不能强求小切口而增加手术难度或发生并发症。

手术范围需要扩大时,切口能向相应一致的方向或其他方向延长,而不至于损伤腹壁的强度。

所做的切口不应对腹壁有较大损伤,特别要避免损伤或切断神经、肌肉和血管。

缝合后腹壁必须牢固,应该保持术后腹壁强度与术前一致。

因此,根据上述基本要求,腹部切口选择的原则可概括为:(1)最容易到达病变所在位置,能够充分显露手术部位。

(2)既便于延长或扩大切口,又能最大限度减少腹壁损伤。

(3)缝合后张力不大,腹壁具有足够强度,愈合牢固。

外科医师应根据不同病人的病变部位、手术范围和解剖关系选择最适当的手术切口,成功的手术往往依赖于一个理想的切口。

为此,术者不仅要做一个正确的切口,而且应该坚持亲自切开与缝合,除非其助手的经验已足够丰富能够胜任。

2　常用腹部切口的类型目前常用的腹部切口有下列几种。

2.1　纵行切口　这种切口常用。

无论在上腹部或下腹部,可取正中切口、旁正中切口或经腹直肌切口,根据病变所在的不同部位,切口可以选择在左侧或右侧,腹部常用的纵行切口见图1。

2.2　正中切口　正中切口应准确地作在正中线上,在上腹部自剑突尖至脐,在下腹部自脐至耻骨联合,切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜外脂肪和腹膜进腹。

也可取脐部的正中切口,即脐上和脐下各半,向左或向右绕脐。

正中切口的优点是:(1)经腹白线开腹,进腹快,关腹也快。

由于腹白线内无血管与神经,故还有损伤轻、出血少和操作容易的图1　腹部常用纵行切口优点。

因此,该切口是须快速进入腹腔时最有价值的切口。

(2)暴露良好,从切口可以探查半个腹腔;术前当病变的位置不能确定时,选择该切口最为合适,大多数病变都可通过这个切口进行处理。

其缺点是:(1)切口在血运较差的腹白线上,愈合后的瘢痕较薄弱。

(2)切口垂直切断了腹外侧肌群的腱膜,由于腹外侧肌的收缩,侧向拉力大,形成的瘢痕不能承受大的张力,容易发生腹壁切口疝,尤其在下腹部可能性更大。

2.3　旁正中切口　切口距中线2c m,根据病变的不同部位,切口可在上腹或下腹正中线的左侧或右侧。

在切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘后,将腹直肌与内侧的前鞘剥离开,并把它牵向外侧,在腹白线旁纵行切开腹直肌后鞘、腹横筋膜和腹膜。

这种切口仅切开腹直肌前后鞘,并不损伤肌肉和神经;缝合后腹直肌介于前后鞘的切开线之间,既有保护作用,又能承受腹内压力,因此腹壁缝合后具有足够强度,愈合也最好。

但是,一侧的旁正中切口不能很好地暴露对侧的病变,是该切口的不足之处。

上腹的旁正中切口,在右侧常用于十二指肠、胆囊、胆道及胰腺手术,在左侧则多用于胃癌、胃溃疡及脾切除等手术。

下腹的旁正中切口主要用于回盲部、结肠、乙状结肠和盆腔器官的手术,是下腹部切口中应用最多的一种,而且较下腹部正中切口更为理想,后者容易发生切口疝。

2.4　经腹直肌切口　切口距中线4c m,根据需要可选左侧或右侧腹直肌的上半部分或下半部分。

在皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘纵行切开后,于内1/3处或内1/6处纵行分开腹直肌,按皮肤切口切开后鞘及腹膜。

此切口切开和关闭迅速,能提供良好显露,应用相当普遍。

经腹直肌切口的缺点是:(1)切口不但垂直切断了前后肌鞘的纤维,而且也在同一切线平面分开了腹直肌,因此,在切口愈合前承受腹内高压的能力较差。

(2)通常的切口长度,即可能损伤肋间神经,切口内侧的腹直肌将有一定程度的瘫痪,有形成腹壁切口疝的危险。

上腹右侧的腹直肌切口起于肋缘下,止于脐平面或稍下,多用于胆囊和胆道的手术。

左侧的切口可用于胃造口或结肠脾曲部的手术。

下腹的切口则可用于盲肠、阑尾、乙状结肠等部位的手术。

2.5 切口 切口比许多纵行切口应用得更早,腹部常用的横切口和斜切口见图2。

与纵切口相比,横切口的优点是:(1)切断肋间神经及相伴行的肋间血管少于纵行切口,对腹壁功能影响小。

切口方向与腹壁力线垂直,承受的张力小,因此切口愈合牢固,手术后发生切口裂开或切口疝等并发症的机会较少。

(2)显露良好,有利于同时使用牵开器械。

(3)对腹式呼吸干扰相对较小,肺部并发症少。

(4)切口方向与皮纹方向一致,皮肤瘢痕纤细;根据需要可两侧延长,切口位置的高低和左右均可依据实际情况而定。

　切口的缺点在于:(1)有时需切断一侧或两侧的腹直肌、肌鞘和筋膜,使腹壁的完整性遭到破坏;切开及缝合切口亦较费时。

(2)病变位置不能确定时,　切口不能提供良好的暴露和探查。

一般说来,对于诊断已经明确的择期或限期手术,横切口在优先选择之列,故其应用有日趋普遍之势。

图2　腹部常用横切口和斜切口2.5.1　上腹部横切口　包括起自两侧第8肋游离端连线的上腹部横切口和位于脐上5c m水平处,横贯上腹,两端越过腹直肌外缘的脐上横切口。

切口处皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘和腹膜均在同一水平切开。

必要时,分离皮肤与腹直肌前鞘并向上牵开,将切口上缘的腹白线切开至剑突处,可以显著增加手术野的显露。

上腹部的横切口对上腹部手术极为有利,如全胃切除、十二指肠和胆道手术、门静脉高压症脾切除门奇断流或门腔分流手术、胰腺手术及横结肠手术等,均可提供良好的显露及术野空间。

2.5.2　下腹部横切口　Cherney切口是最为常用的下腹部横切口,该切口是沿髂前上棘间皮纹弧形切开,中点在耻骨联合上约5c m,同样切开腹直肌前鞘、腹外斜肌和腹内斜肌的腱膜。

切断腹直肌腱,横行切开腹膜。

在需要开阔术野的盆腔手术,无论病人胖瘦,这种切口均可获得充分暴露,缝合后又能良好愈合,是一个理想的切口。

2.6　斜切口2.6.1　肋缘下斜切口　或称Kocher切口,可在右侧或左侧,常用于胆囊、胆道、肝脏或脾脏手术,尤其适用于肥胖或肋角较宽的病人。

切口通常自剑突尖下3cm处开始,距肋缘下3c m向外下斜行,约5～15c m,但不宜延伸至腰部,否则将有更多的肋间神经被切断。

按皮肤切线切断腹直肌鞘、腹直肌和侧腹壁肌群。

2.6.2　Mc Burney切口　也称阑尾切口,在右侧髂前上棘和脐连线的外、中1/3交界做一与连线垂直的切口,长约5c m,此即麦氏切口。

切口的长度和位置还应取决于阑尾的位置和腹壁的厚度。

切开皮肤、皮下组织后,深层的腱膜和肌肉按其纤维方向分离而不切断,不伤及血管和神经,腹膜可沿腹横筋的方向横行切开。

这种切口组织损伤最小,愈合后强度最大。

2.6.3　胸腹联合切口　先做右侧或左侧上腹部经腹直肌的切口,如需扩大显露范围,可经右或左第7或第8肋间开胸与腹部纵切口相连;亦可沿第7或第8肋床进入胸腔,切断肋弓后,延长至腹正中线。

胸腹联合切口使显露范围增大,适于较困难的膈下手术,如右肝较大的肿瘤切除、常温下全肝血流阻断切肝术和累及食管下端的贲门癌根治术等。

缺点是创伤大、失血多、操作费时,同时切开胸、腹腔对生理干扰大,术后并发症多等。

实际上由于外科医生经验的不断丰富及手术器械的完善包括吻合器的应用,绝大多数的的情况下都是单独使用胸部或腹部切口,胸腹联合切口已很少使用。

3　腹部常规手术切口的选择腹部切口的选择取决于很多因素,如原发病和可能受累及的部位,诊断的正确性和拟施行手术的种类、大小和难易程度、例行手术或紧急处理、病人的体态、胖瘦以及是否再次手术等,都可能影响到切口的选择。

根据手术的性质,一般可按下列原则选用切口。

3.1　胃及十二指肠　若病人体型瘦长、肋角狭小,则纵切口优于横切口。

相反,肥胖或肋角宽阔的病人,可选用横切口。

通常,上腹部正中切口能为胃、十二指肠手术及断流术和胰体尾手术提供良好的显露。

右上腹旁正中切口也适用于十二指肠和胰头手术。

3.2　肝脏　选用切口的原则强调要有开阔的术野,能够同时良好显露第一肝门和第二肝门,以利手术安全顺利地进行。

一般有经腹和经胸腹两种手术途径,但后者已很少选用。

经腹常选择肋缘下斜切口、右上经腹直肌切口、上腹正中切口等。

肝脏手术选用右肋缘下斜切口最多,即从剑突沿右肋缘下3c m向外达第12肋尖处,该切口可获得很好显露,不必开胸便能完成各种右肝或左肝手术。

上腹部人字形切口虽然对肝脏有良好的显露,但对上腹壁的神经、血管及肌肉损伤过重,应严格掌握适应证,对肥胖或同时患有上腹其他脏器病变的病人可选用这种切口。

3.3　胆道　右肋缘下Kocher切口,右上腹旁正中切口,右上腹经腹直肌切口和右上腹横切口都常用于胆囊切除和胆管手术探查,尤以右肋缘下Kocher切口最常用,也最适合再次手术的病人。

3.4　胰腺　对于一般的胰腺手术,用右上腹旁正中切口、右上腹经腹直肌切口或上腹正中绕脐切口能获得良好显露。

需广泛切除者,可选用上腹横切口。

3.5　脾脏　脾脏外伤性破裂时,最好选用左上腹旁正中切口,可向下延长,便于探查和处理腹腔内其他可能受损的脏器。

例行的脾切除手术一般选用左肋缘下斜切口。

若是巨脾并与膈肌牢固粘连者,应该选择左侧胸腹联合切口。

3.6　阑尾　一般的阑尾手术选用麦氏切口或右下腹横切口均可以顺利完成手术操作,术后切口愈合良好。

但对于病变性质不确定,或阑尾坏疽穿孔继发腹膜炎的病人,宁愿选择右下腹旁正中切口,便于探查和引流。

3.7　结直肠　结肠癌手术多选用旁正中切口。

对于结肠脾曲的病变,将切口向上延至肋缘下,能获得满意的显露。

直肠癌手术一般通过下腹正中或左下腹旁正中切口进行。

3.8　盆腔器官　可以选择下腹旁正中切口或正中切口。

但在盆腔内施行广泛切除,如膀胱全切除或盆腔内多脏器切除时,则选用Cherney切口。

4　特殊情况下手术切口的选择4.1　腹部损伤时剖腹探查手术切口的选择4.1.1　腹部闭合性损伤的切口　术前可以确定受伤的器官或部位时,则要选择相适应的切口,如肝脏、胆道损伤时选用右上腹部经腹直肌切口或右侧肋缘下斜切口;脾破裂时选用左上腹部经腹直肌切口;胃十二指肠损伤选用上腹部正中切口;下腹部脏器损伤选用下腹部正中切口或下腹部右侧经腹直肌切口。

若术前未确定损伤的部位或脏器时可选用中腹部正中切口及右侧中腹部旁正中或经腹直肌切口,必要时做适当延长。

4.1.2　腹部开放性损伤的切口　原则为不经原有伤口进行手术,应该另外选择切口。

应根据伤口的位置及可能伤及的腹内器官情况选择合适的切口,多数在伤口附近做正中、旁正中或经腹直肌切口,最后对原切口进行清创。