降钙素原

血动学支持
补液 胶体与晶体，中心静脉压最初6小时8-12mm Hg， 预防水肿

升压与正性肌力药 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，苯肾上 腺素，肾上腺素。
其他辅助治疗
吸氧 高血糖控制（胰岛素加强疗法，目标值81108mg/dl）并未改善致死率。所以推荐将血 糖水平控制在140-180或小于150mg/dl

机制
SIRS CARS
TNF-a, IL-1, IL-6,IL8,PAF
IL-1Ra IL-4,IL-10
脓毒血症 1 低血压 2 灌注不足 3 一个或多个器官功能衰竭 重症脓毒血症 1 持续性低血压 2 持续关注不足 3 使用加压素后效果不明显 脓毒性休克
持续性休克。给予>15mcg/kg/min的 多巴胺和>0.25mcg/kg/min的去甲肾 上腺素
（预后情况）
并发症


脏器功能衰竭MODS（呼吸，循环，肾）
弥漫性血管内凝血DIC
凝血因子异常激活引起，可导致急性肾衰，肝衰，呼吸衰竭，肺衰竭，急性胰腺炎， 胃肠粘膜出血性坏死

急性呼吸窘迫ARDS
中性粒与血小板激活，粘附肺毛细血管内皮，炎性介质，内皮损 伤，通透性增强，肺泡损伤，肺水肿产生，供氧不足



不应该用>300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血 症休克病人的休克。
Drotrecogin
调节炎症反应
降低白细胞与选择素的附 降低细胞因子从单核细胞中释放 抑制白细胞释放TNF－α
调节凝血
灭活因子Va和VIIIa,阻止凝血酶的产生和随后的 凝集反应.
调节纤维蛋白溶解
治疗方法
基本原则



及时鉴别和诊断病人，确定病原菌 快速清除病原体（药物或手术） 采取强有力的抗菌药物治疗方案 阻断发生脓毒性休克的途径 有效的支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝，和透析治 疗）防止器官衰竭
具体措施

早期复苏6小时内（中心静脉压8-12mm Hg，平均动
脉压≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，中心静脉血氧饱 和度≥70％ ）

类固醇

多中心随机对照试验显示低剂量的皮质类固醇可减少致死率约 为10%。推荐静脉使用氢化可的松200-300mg/day，分三到四次 给予或持续输注，共7天。 如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗脓毒血症。但对于长 期服用皮质激素或有内分泌疾病的患者,则继续使用维持量或冲 击量的激素 减量或者立即停止暂无临床对比试验资料证明

血液动力学 肾损伤
病原微生物种类

格兰阳性菌（40%） 金葡菌，肺炎链球菌，凝血酶阴性葡萄糖球菌，肠球菌属，酿脓 链球菌和绿色链球菌 格兰阴性菌（38%） 主要为铜绿假单胞菌与埃希菌。G-更易致休克致死（50%-25%） 真菌（17%） 白色念珠菌，光滑念




其他（病毒与立克次体） 合并感染
结语
诊断与管理仍须完善 国际指南与更多新循证医学证据 Individual physical style to more protocal driven （抗菌，减轻低灌注，升压等等） 药学人员的作用


抗生素治疗（广谱 缩小） 补液（晶体1000ml，胶体300-500ml） 升压（多巴胺与去甲肾，MAP>=65mm Hg)



正性肌力药物治疗（多巴酚丁胺）
具体措施

血糖控制（胰岛素静注，血糖=<150mg/dl)
类固醇（氢化可的松<300mg/d) 重组人活性蛋白C（多器官衰竭高死亡风险） 深静脉血栓预防（低分子or普通肝素） 应激性溃疡预防（H2受体拮抗或PPI）
92年ACCP与SCCM对脓毒血症的定 发病阶段做了标准定义
1 菌血症 2 感染（机体产生炎症反应） 3 SIRS 全身性炎症反应综合征 4 脓毒血症 5 重症脓毒血症 6 脓毒性休克 7 难治性脓毒性休克 8 MODS 多器官功能衰竭

SIRS综合征临床诊断
体温>38℃或<36℃ 心率>90,呼吸次数>20,二氧化碳氧分压<32 12000 <白细胞<40000,未成熟白细胞>10% 降钙素原<2 SD，肌酐升高 高血糖，低血压，少尿，凝血异常,肠梗阻 CI>3.5ml/L,血小板<100000,胆红素>4mg/dl
重症脓毒血症和脓毒性休克
北京世纪坛医院临床药学组 梁瑶 2014-4-3
菌血症 毒血症 败血症 脓毒血症 重症脓毒血症
定义 典型临床表现 造成疾病的病院微生物种类 疾病发生的机制 治疗方法 血动学支持与糖皮质激素的应用 Drotrecogin的作用

定义

重症脓毒血症是指致病菌入侵人体血液系统并在 其中生长繁殖，产生毒素引起全身性感染，并伴 有低血压，低灌注，器官功能障碍的一种感染性 疾病。 在美国，每年有超过75万人患有脓毒血症，其中 半数以上的脓毒血症患者在ICU入住15.7天左右， 死亡率为30%-60%，居死亡因素的第10位。医 疗费用为167亿美元




抗生素的选择
抗真菌治疗

高致死风险，怀疑有院感，全营养，肠穿孔，广 谱抗菌后仍然耐药 两性霉素B，康唑类，棘白霉素 非中性粒缺乏型（氟康唑，卡泊/阿尼芬净）



中性粒缺乏（两性霉素b，卡泊芬净，伏立康唑）
抗菌药物疗程

一般7-10天，合并真菌10-14天

血象稳定，无发热后2-3天，白细胞正常，可 口服。粒缺患者无热后4天
难治性脓毒性休克
临床表现

早期表现
发热或低温降低，寒战，心跳加快，呼吸急促，恶心呕吐， 血糖升高，肌痛，嗜睡，心神不安等精神症状，蛋白尿，供 氧不足，白细胞升高，高胆红素

晚期表现
乳酸血症，少尿，白细胞减少，弥漫性血管内凝血，心脏抑 制，肺水肿，低血压，低血糖，氮质血症，血小板减少，急 性呼吸窘迫，胃肠道出血，昏迷