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-1 瑞金医院麻醉科心脏大血管手术麻醉
《麻醉前准备》
为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前，必须认真地做好麻醉前准备工作。
一、 术前访视和评估：
择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字；
急诊手术病员，在进手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。
1. 病史：
2. 体格检查
3. 实验室检查
心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声(左右心功能、EF、各瓣膜情况、主动脉根部宽度等)。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目。
二、 术前准备
对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。
A.术前治疗药物
1)吸氧
2)控制血压
3)调整酸碱、电解质紊乱
B.麻醉用具的准备
一般全麻用具：麻醉机
氧气面罩 百度文库 - 好好学习，天天向上
-2 插管镜柄和片
气管导管
吸痰管
输液和注射泵
深静脉穿刺包、消毒包
Swan-Ganz漂浮导管鞘及导管
高流量机器(备用)
冰帽(备用、病房)
监测设备： 监护仪及测压装置
Swan-Ganz漂浮导管监测仪
脑氧监测仪
血气分析仪
药物准备： 静脉麻醉药：咪达唑仑、异丙酚
吸入全麻药：异氟醚
肌肉松弛药：维库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵
麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、吗啡
正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、西地兰、米力农、氨力农
扩血管药物：硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素
抗心律失常药：利多卡因、心律平、异搏定、安碘酮
止血药物：立止血、Vit K1、氨甲苯酸
其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、电解质溶液（钙、镁、钾）、呋塞米、甘露醇等
抗炎症反应药：地塞米松、甲强龙(40mg和500mg)
液体准备：1) 外周补液：RL液(500mL)＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(2个)(根据患者及手术情况，需要时可直接使用高流百度文库 - 好好学习，天天向上
-3 量耗材)
2) Swan-Ganz补液：Gel(500mL) ＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(8个)
3) 双腔深静脉主管：Gel(500mL) ＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋三通(2个)
4) 双腔深静脉副管：RL液(500mL)＋输血器＋三通(2个)
5) Dome*2付：RL液(500mL)＋肝素20mg；在静脉压监测端做转换接头。降主动脉手术行足背动脉压监测另需Dome 1付
6) cell saver冲洗液：RL液(500mL)＋肝素100mg
术前药物准备：a.诱导药：咪达唑仑 1支→5mL 【1mg/mL】
阿托品 1支→5mL 【mL】
地塞米松 2支→2mL 【5mg/mL】
利多卡因 2支→10mL【20mg/mL】
芬太尼 3支→6mL 【mL】
维库溴铵 5支→20mL【1mg/mL】
(顺苯磺酸阿曲库铵 2支→20mL【1mg/mL】)
异丙酚 20mL 【10mg/mL】
b.微泵药：多巴胺 5支→20mL【5mg/mL】
(双多：多巴胺5支＋多巴酚丁胺5支→20mL【5mg/mL】)
硝酸甘油 4支→20mL【1mg/mL】
氨力农 2支→20mL【5mg/mL】
瑞芬太尼 2支→20mL【mL】
异丙酚 50mL 【10mg/mL】
去甲肾上腺素 2支→20mL 【mL】
肾上腺素 2支→20mL 【mL】
(各微泵药物需连接延长管) 百度文库 - 好好学习，天天向上
-4 c.瓶装药：去氧肾上腺素 2支→500mL 【40ug/mL】
去甲肾上腺素 1支→100mL 【20ug/mL】
肾上腺素 1支→100mL 【10ug/mL】
碳酸氢钠注射液
20%甘露醇注射液
d.其他药：钾镁泵：10％Kcl 10mL＋25％MgSO4 2mL(微泵)
或10％Kcl 20mL＋25％MgSO4 4mL(微泵)
氯化钙 5支→50mL【100mg/mL】(50mL针筒)
艾司洛尔 1支→20mL【1mg/mL】
甲强龙40mg 2支→2mL 【40mg/mL】
甲强龙500mg 1支溶解剂溶解 (10mL针筒)
肝素 1支→10mL【10mg/mL】
2支→4mL【50mg/mL】
速尿 2支→4mL【10mg/mL】
吗啡 1支→5mL【2mg/mL】
奥克40mg 1支溶解剂溶解 (10mL针筒)(病房)
e.抢救药：肾上腺素 1支→5mL【mL】
肾上腺素 20支→20mL【1mg/mL】
f.止血药：Vit K1 4支→4mL【10mg/mL】
立止血 4支→4mL【1u/mL】
鱼精蛋白 按需要量 【10mg/mL】 (50mL针筒)
氨甲苯酸 6支→60mL【10mg/mL】(50mL针筒)
氨甲环酸 2支→10mL【50mg/mL】(病房)
PPSB (病房)
Fg (病房)
诺奇 (病房)
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-5 《 围麻醉期的监测 》
患者入室需监测的项目：
1） 心电图
2） 脉搏氧饱和度
3） 无创袖带血压
4） 有创动脉压
5） 脑氧
患者术中需监测项目：
1) 中心静脉压
2) 肺动脉导管:肺动脉压、肺动脉楔压、心排出量、体循环阻力、肺循环阻力
3) 尿量
4) 体温
5) 呼吸功能监测（包括潮气量、呼吸频率、气道压力等）
6) 经食管超声心动图
7) 血气分析
8) 血常规、DIC全套(病房送带有化验条形码的试管*3套)
《 入室常规 》
患者入手术室后核对基本情况(姓名、性别、年龄、床号、有否禁食等)，在手术医生陪同下将患者缓慢安全搬运至手术床，脱去两上衣衣袖(注意保暖)，予无创袖带血压、心电图、脉搏氧饱和度、脑氧监测，面罩吸氧(6L/min流量)。选用16#号穿刺针(灰针)行左前臂静脉穿刺，留取1mL血样检测基础ACT，连接外周补液，填充生理需要量(早晨8点入室者，按10mL/kg补充；8点后入室者，除10mL/kg外，根据具体时刻通过“4-2-1”公式计算补液量)。从外周静脉予咪达唑仑2-3mg、芬太尼，行桡动脉穿刺。
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-6 《 动脉穿刺和测压 》
动脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行(选取左侧桡动脉)
桡动脉穿刺：1.穿刺前须进行Allen试验；
2.常规消毒，2％利多卡因局麻；
3.选用20-22#号穿刺针；
4.经加压袋给予含肝素20mg/500ml的RL液冲洗；
5.连接换能器、校零后记录血压。
如手术需行降主动脉人造血管置换则必须行左侧足背动脉穿刺测压。
《 麻醉诱导 》
麻醉诱导前必须先检查全麻的用品、麻醉器具、麻醉机和监护设备的状态是否在正常。围麻醉期所需的药品和抢救的药品是否准备齐全。
病人进手术室后，应先连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压监测，给病人面罩吸氧下开放外周静脉，行桡动脉穿刺成功后方可进行全麻诱导。
全麻诱导常用的方案：
利多卡因 －1mg/kg
芬太尼 2g/kg
丙泊酚2mg/kg
维库溴铵－kg
纯氧手控呼吸3min，在1%利多卡因咽喉部喷雾后再明视下行经口气管内插管。气管插管完成后应立即连接麻醉机，并听诊两肺呼吸音，确定气管导管的位置。插管深度：成人男姓：距门齿22-24cm
成人女性：距门齿20-22cm
机械通气的参数：VT 6～8 ml/kg；F 12～16 bpm
保持：PaO2 200 mmHg；PaCO2 30-35 mmHg
打开地氟醚挥发罐，于外科医生消毒前维持。
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-7 《 静脉穿刺和测压 》
静脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行
颈内静脉穿刺：1.麻醉诱导后调整患者体位：去枕，头部左偏、头低脚高位
2.常规消毒、铺巾
3.定位后7＃针头试穿；(如入室开放外周静脉时未留取血样检测ACT，可此时留样测定)
4.穿刺针穿刺后留置双腔深静脉导管并针线固定，主管、副管连接补液
5.于深静脉穿刺点内上1cm处再次行颈内静脉穿刺，置入Swan-Ganz漂浮导管鞘，连接Swan-Ganz补液；针线固定。
6.助手帮助连接漂浮导管和压力监测换能器，排气；漂浮导管置入适当位置；纱布、贴膜固定。
《 麻醉的维持 》
颈内静脉穿刺后依次按需连接各微泵药物及漂浮导管连接头。抽取混合静脉血行血气分析，以S O2％、Hct、Hb校正漂浮导管监测仪的SvO2 。外科医生消毒时增加地氟醚吸入浓度，瑞芬太尼kg/min，异丙酚 1-2mg/kg/h。划皮前予芬太尼，维库溴铵2mg。劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂。术中如使用维库溴铵则追加2mg/45－60min，血压下降时手推去氧肾上腺素40－100ug/单次，按需维持循环稳定，必要时可使用去甲肾上腺素。
术中微泵调节：多巴胺 －5ug/kg/min，
硝酸甘油 － ug/kg/min
氨力农 －3 ug/kg/min (监测CI －
瑞芬太尼 kg/min
(顺苯磺酸阿曲库铵 2 ug/kg/min)
异丙酚 1－2 mg/kg/h
(术中微泵调节主要根据手术情况给予及时合理调整)