人工气道的建立与管理
人工气道的建立与管理
• 返流误吸 • 原因 • 1.意识状况 • 2.气道保护功能 • 3.胃内压 • 4.体位
人工气道的建立与管理
• 老年男性，82岁，因腹痛5天以胆囊炎入 院，入院后于胆囊切除。既往有高血压 史。当晚8点出现烦躁失眠，医生予安定 10毫克肌注，11点半仍未睡，又予安定 10毫克肌注，下半夜接班时，诉切口疼 痛，又予杜冷丁75毫克肌注。之后患者 昏迷，呼之不应，瞳孔对等，2MM，光 反迟钝，氧饱和度下降，查ABG，氧分 压低，高碳酸血症。
＜ 1岁1/2体重+ 8(9)
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• 胸廓起伏 • 呼吸音 • 通气氧合（呼出潮气量） • 纤维支气管镜 • 呼末二氧化碳监测
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• 保持气道通畅，防止梗阻，避免误吸 • 防止人工气道对人体的损伤 • 减少导管相关性肺炎的发生
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• 气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压 痰痂形成
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①选择与病人气道内径相适的气管导 管
充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等 ②安全的气囊压力 ③气管导管位置的固定，特别在病人
体位变动时 ④使用顺应性更佳的气管导管
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②①
③
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细菌通过血液途径到 达肺导致肺炎发生
细菌通过雾化、冷凝 水倒流、吸痰操作等 由气管插管内进入， 导致肺炎发生
气囊压力 20cmH2O-30cmH2O
细菌由气管插管的气 囊上方进入下呼吸道， 导致肺炎发生（主要 途径）
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• 口腔清洁 • 经口插管（胃管） • 减少制酸剂使用
• 半卧位（45 度）
• 声门下吸引
减少气囊上方分泌物和 细菌负荷
• 气囊压力>20cmH2O 气囊管理，减少吸入
道通畅。 ⑦插管后语言交流障碍，及时做好解释工作。 ⑧适当约束病人以防拔管，烦躁不安的病人用镇静剂。 ⑨床边要常规备有呼吸皮囊以防断电或通气机故障，以手控皮囊替
代通气。
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1）口插管一般放置2周，2周后还不能脱机者改 为气管切开。 2）气管套管第一次要10-14天后更换，以后每 2周左右 时间更换。
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• 考虑该病人出现什么原因昏迷？ • 如何处理? • 该案例处理中存在哪些失误？
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• 目的 1.保持呼吸道通畅 2.保护气道，预防误吸 3.有利分泌物清除 4.实施正压通气
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• 气管插管 口插管 鼻插管
• 气管切开
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①每班记录插管深度、固定情况，型号、留置时间。 ②做好口腔护理，每天更换牙垫。 ③听诊呼吸音是否对称，以确认管道位置正确。 ④做好气囊护理。 ⑤重视气道温化湿化。给氧和吸痰操作应符合无菌技术要求。 ⑥病情许可，插管期间患者应取斜坡卧位，加强翻身叩背，保持气
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① 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、 血气恶化者皆需排除人工气道梗阻
② 压力时间、流速时间波形的特征性改变 ③ 吸痰管进入不畅 ④ 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确
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①气囊引起的气道损伤：压力、位置 ②气管导管末端对气道的损伤 ③气管导管应力对呼吸道的损伤
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目的： 防止舌根后坠阻塞呼吸道，预防病人咬 伤舌头。长度以口角到下颌关节或口角 到耳垂，一般成人为9CM，太短将舌推 向咽后壁加重梗阻，太长能刺激咽部引 起恶心、呕吐。放置时将弓形凹面朝上 ，等到插到舌根部再旋转180度。
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• 体位：仰后位 • 舌、咽、喉肌肉张力下降：麻醉、镇静、
昏迷、老年人、大手术后、CPR • 全身情况：肥胖、舌体肥大
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•看 •听 • 心率血压改变 • ABG变化 • 家属报告
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• 体位与手法 • 口咽通气管、喉罩 • 建立人工气道
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1、20cmH2O<气囊压力<35cmH2O 2、压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 3、压力过低则气囊上方的分泌物易进入下
呼吸道引起肺部感染 4、现在通用的高容积、低压气囊不需要定
时放气减压 5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套
管的位置及气道压力值
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ICU
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• 无人工气道管理的目标 • 人工气道建立的确认 • 人工气道管理的主要内容
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• 目标:保持上呼吸道通畅，避免误吸 • 维持通畅的气道是保证患者安全的前提
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• 舌后坠 • 喉痉挛、支气管痉挛 • 痰、血液、呕吐物、异物堵塞 • 外伤导致的结构破坏 • 神经肌肉异常导致的通气障碍
3）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机 相关性肺炎的发生。
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• 原因:
– 病患表达/沟通困难 – 纸胶布固定性不佳 – 护理人员身体约束认知不足 – 管道固定技术不熟练 – 缺乏一套预防“非计划性拔管”护理
标准
6、口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分 泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重 要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍
7、气囊充气方法 1）机械通气时发现漏气就给气囊充气 2）用手指感觉充气囊的充盈度 3）气囊内注入气体的容量 4）最小漏气技术、最小闭合容积 5） 应用气囊测压表
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• 口插管：口插管内端到门齿的距离(cm) • 男性：22-24；内径7.5-8.5 • 女性：21-23；内径7.0-8.0 • 儿童：＞1岁(年龄/2)+13，内径（年龄
/4)+4mm ＜ 1岁1/2体重 + 8(9)内径为4mm
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• 鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm) • 男性： 23～26 • 女性： 22～24 • 儿童：＞1岁(年龄/2) + 15