南京市基层医疗机构家庭医生服务协议书

甲方：区（县）社区卫生服务中心（卫生院）

社区卫生服务站（独立）

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生。

团队成员：

手机：固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

备注：各基层医疗机构结合家庭医生服务能力，可适当增加提供的特需服务项目。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上服务属于基本公共卫生服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方：

年月日年月日

解约时间：解约原因：

甲方确认：乙方确认：