肿瘤 胰腺癌 口咽癌 乳癌 其它 营养不良 代谢异常 Vit B12 缺乏 尿毒症 馈乏状态 贫血 恶病质 肺栓塞 肺功能不全 胰腺疾病 慢性疼痛综合征
表 2 能引起抑郁的药物
心血管药物和抗高血压药 阿托品 洋地黄 普鲁卡因胺 奎纳定 利血平 α- 甲基多巴 胍乙啶 可宁定 心得安 吲达帕胺 (利尿剂) 哌唑嗪 普伐他汀 斯伐他汀
[ 中图分类号 ] R74914 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1672 - 0369 (2003) 02 - 0186 - 06
有人说 20 世纪是“焦虑的年代”,21 世纪则是 “抑郁的年代”。可见 ,抑郁障碍和焦虑障碍已成为 危害全人类身心健康的常见疾病 ,其终生患病率分 别为 611 %～915 %和 10 %～15 %。但抑郁障碍和 焦虑障碍不仅见于精神科临床 ,还常与内外科疾病 或/ 和其他疾病并存 。据统计 ,内科住院的患者中有 22 %～33 %的患者可诊断出患有抑郁障碍 ,33 %～ 50 %的患者可诊断出患有焦虑障碍 。一些慢性疾病 患者 ,如心脏病 、癌症 、慢性肺病 、脑中风患者发生抑 郁障碍和焦虑障碍的比例明显增高 。另外 ,由于焦 虑障碍是一种长期性负性情绪障碍 ,可招致多种躯 体疾病 ———高血压 、冠心病 、胃肠疾病 ,甚至癌症等 。 基于此 ,国内外的专家一致呼吁 ,要重视对这类患者 的研究和治疗 。 1 抑郁障碍与躯体疾病 1 - 4
止痛剂 可待因 消炎痛 氧可酮 非那西汀 保泰松 鸦片剂 中枢神经系统 左旋多巴 卡比多巴 金刚烷胺 安定 (和其它苯二氮卓类药物) 巴比妥盐 水合氯醛
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心血管 充血性心力衰竭 心肌梗死 心律失常 高脂血症 中枢神经系统 颞叶动脉炎 大脑缺氧 脑血管意外 脑 (脊) 膜瘤 多发性硬化 享延顿氏病 帕金森氏病 阿尔采木病 (AD) 癫痫 颈动脉狭窄 脑外伤
自动免疫 风湿性关节炎 多关节结节病 抗心肌磷脂抗体病 系统性红斑狼疮 内分泌疾病 淡漠型甲亢/ 甲低 早旁亢 甲状旁腺功能低下 糖尿病 柯兴氏病 阿狄森氏病 高催乳素综合症 感染性疾病 HIV/ AIDS 肝炎 单核细胞增多症
目前已知许多躯体疾病会伴发抑郁障碍 ,其中 以神经科病人 、透析 (包括血液透析和腹膜透析) 病 人及内分泌科病人为多见 。关于抑郁障碍与躯体症 状之间的关系 ,季建林认为有 5 种可能的解释 : (1) 抑郁可能诱发或促发躯体疾病 ———临床上常可以看 到抑郁可以引发或加重疼痛 (如偏头痛) 。(2) 抑郁 可能是躯体疾病的一种直接后果 。如确诊癌症后病 人会出现抑郁反应或严重的抑郁症状 。(3) 抑郁可 能加重了躯体疾病的痛苦 。(4) 躯体疾病以抑郁等 精神症状表现出来 ,如粘液性水肿和恶性贫血等 。 (5) 抑郁以躯体症状来表现 ,但没有器质性病变基 础 。表 1 、2 列出了能引起抑郁情绪的躯体疾病和药 物 。表 3 列出了常见躯体疾病引起情绪抑郁的发生 率 。下面简述几种伴发抑郁障碍的常见疾病 。 111 神经系统疾病 11111 脑中风和抑郁 :脑中风后抑郁症和心境恶劣 患病率分别是 26 %～34 %和 20 %～26 % ,中风后
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【综 述】
焦虑和抑郁障碍与躯体疾病
袁勇贵
(南京医科大学脑科医院 ,江苏 南京 210029)
绝大多数 TCAs 不适合于老年人 ,因为他们的 抗胆碱能和心血管副作用 ,但它们对睡眠紊乱或躯 体不适患者有效 。新型抗抑郁药被证实比 TCAs 更 适合于伴躯体疾病的抑郁症患者的长期治疗选择 。 SSRIs 的耐受性高于 TCAs ,其常见副反应包括恶心 或胃肠道刺激症状 ,后一副反应促使治疗中断的发 生率约 3 %～5 %。SSRIs 没有抗胆碱能作用 ,对血 压或心脏传导也无影响 。有些病人会变得激越 、焦 虑或不安 ,而另些病人则感镇静明显 。SSRIs 现在 在全世界已经成为一线抗抑郁药 ,有证据表明大多 数病人对以下剂量 (每天一次) 均有良好反应 ;氟西 汀 10～20mg ; 舍曲林 25 ～ 100mg ; 帕罗西汀 10 ～ 20mg 。对于老年人及有躯体衰竭的病人 ,应给予剂
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与心理社会因素密切相关 ,尤其是焦虑和抑郁 。有 学者研究比较了 IBS 与焦虑 、抑郁和食物变态反应 之间的关系 ,结果发现 IBS 病人的状态和特质焦虑 与抑郁评分明显高于健康对照组 ,食物变态反应病 人的心理诱发因素与 IBS 病人的心理诱发因素基本 一致 。 115 类风湿性关节炎 Murphy 等用定式精神检 查了 80 例类风湿性关节炎病人 ,其中 20 %有不同 程度的抑郁或焦虑 ,1215 %为重症抑郁 ,除了需要抗 抑郁治疗外 ,这些病人更需要皮质激素的治疗 。有 精神障碍的关节炎病人往往把自己的病看得很严 重 ,过分担心 ,不能听取医生的劝告 。 116 慢性阻塞性肺病 ( COPD) 这类病人较普通内 科病人更易伴发抑郁 ,Van Ede 等报道 ,3/ 4 的对照 研究表明 COPD 病人的抑郁患病率明显高于对照 组 ,其中 1 项病例对照研究显示 COPD 病人的抑郁 评分显著高于对照组 ;50 %的非对照研究结果显示 COPD 病人中的抑郁患病率相当高 。COPD 病人的 抑郁可能与长期通气困难 、缺氧等有关 。 117 癌症 已证实与抑郁密切相关的癌症有肺癌 、 乳腺癌 、前列腺癌 、消化道癌 、宫颈癌和胰腺癌 。癌 症病人伴发抑郁的比例不一 ,为 115 %～50 % ,随癌 症发生的部位和阶段而变化 ,不比其它内科病的抑 郁率高 ,非卧床女性癌症的抑郁症发生率较低 。癌 症抑郁的危险因素包括 :情感障碍和酒精中毒史 、晚 期癌症 (特别是胰腺癌) 、难以控制的疼痛 、并发致抑 郁的 内 科 病 和 应 用 致 抑 郁 药 。贫 血 、叶 酸 盐 或 VitB12 缺乏和血清钾 、纳 、氯异常的病人也可致抑 郁。 2 抑郁障碍与躯体疾病共患的治疗 5 ,6 211 药物治疗
[ 收稿日期 2002 - 01 - 10
015～2 年为最严重和患病率最高 。男性多见 ,年高 者更易罹患 。半数以上病人的抑郁症与左侧额叶病 灶显著相关 ,而且病灶前缘越靠近额极 ,抑郁就越严 重 。脑中风后病人的抑郁高危期可长达 2 年 ,而未 加治疗的抑郁障碍可持续至少 6 月 。
表 1 引起抑郁的一般躯体疾病
(续表 2)
抗肿瘤药物 环丝氨酸 糖皮质激素 α干扰素 左旋天门冬氨酸 亮丙瑞林 丙卡巴肼 三苯氧胺 长春碱 长春新碱 胃肠药物 西米替丁 其它 戒酒硫 毒扁豆碱 环孢霉素 (硝基) 咪唑硫嘌呤 重金属 一氧化碳 甲氰咪胍 溴化物
表 3 某些躯体疾病的焦虑和抑郁发生率
抑郁
物质滥用 功能衰竭 帕金森氏病 阿尔采末病 (老年痴呆) 脑中风 类风湿关节炎 甲状腺功能减退 库欣综合征 慢性躯体疾病 糖尿病 心肌梗塞 冠心病 肺气肿 肠易激综合征 癌症 艾滋病 (AIDS) 焦虑
25 % 5 % - 22 %
33 % 30 % - 35 % 20 % - 50 % 12 % - 30 % 12 % - 45 % 19 % - 36 %
15 % 20 % 20 % 20 % - 60 % 20 % - 40 % 12 % - 33 % 5 % - 50 % 20 % - 35 %
物质滥用 帕金森氏病 慢性躯体疾病 糖尿病 非溃疡性消化不良 肠激惹综合征
25 % 33 % 20 % 20 % 85 % 20 %
11112 帕金森氏病 ( P KS) 和抑郁 : 抑郁是 P KS 的 恒定症状 。患病率为 20 %～ 9015 % ( 大多报告在 45 %左右) 。1/ 4 的抑郁先于 P KS 发作 ,这种抑郁 很少自发缓解 ,但一般不会自杀 ,多数在给予治疗后
抑郁缓解 。ECT 对 P KS 性抑郁有效 ,并一过性改 善 P KS 症状 ,而去甲替林仅对 P KS 性抑郁有效 ,但 不改善 P KS 症状 ,用左旋多巴治疗时禁用 MAO Is。 11113 脑外伤后抑郁 : 脑外伤后 2 年约 19 %的病 人主诉抑郁 。抑郁可为脑外伤诊断和对外科手术的 情感反应 ,也可为脑外科手术性脑损伤的结果 。脑 外伤后抑郁晨间不恶化 ,无显著体重减轻 ,无精神运 动性激越或阻滞 。抑郁与许多无意识的脑外伤相 关 ,轻度脑外伤 (相当或不足脑震荡) 性抑郁抗抑郁 疗效差 。 11114 癫痫和抑郁 :右额叶癫痫与躁狂抑郁症状有 关 ,这种抑郁以高度焦虑和敌意为特征 ,复杂部分性 癫痫的自杀 (是常人的 25 倍) 和抑郁率增加 ,抑郁严 重度与额叶癫痫及癫痫病程有关 。抗癫痫药如大仑 丁和鲁米那引起瞌睡和认知改变可酷似抑郁 ,大仑 丁比卡马西平对认识功能的不良影响重 ,停药则恢 复 。癫痫病人出现抑郁时可应用卡马西平或丙戊酸 钠。 11115 多发性硬化 ( MS) 与抑郁 :42 %的 MS 曾患 抑郁和 13 %曾患双相障碍 。躁狂发作和类固醇治 疗无关 ;情感障碍与 MS 严重度或残废无关 。TCAs 对 MS 的情绪不稳和症状性哭笑有效 ,对 MS 的抑 郁效果较差 。 112 心脏病 65188 %的心肌缺血和心肌梗死住院 病人有焦虑和抑郁 ,这种抑郁一般还不到综合征水 平 ,如无既往精神病史 ,则抑郁常呈一过性 ,并与心 脏病严重度无相关性 。心肌梗死后 ,15 %～19 %患 抑郁症 ,18 %～27 %患心境恶劣 。一项研究发现 , 100 例男性心肌梗死病人中有近 1/ 3 在发病后产生 短暂的抑郁反应 。1 年后随访 ,定式精神检查发现 这 100 人中有 19 名患重症抑郁 。Schleifer 等报道 283 例心肌梗死病人有 45 %符合轻度或重症抑郁的 标准 ,18 %可确诊为重症抑郁性障碍 。3～4 月后 , 仍有 33 %的病人符合轻度或重症抑郁的标准 ,15 % 可确诊为重症抑郁 。多数首诊为重症抑郁的病人 3 月时仍处于抑郁状态 。伴有抑郁症的心血管病人死 亡率较不伴抑郁的病人高 ,尤其是心肌梗死后出现 抑郁的病人预后较差 。 113 糖尿病 糖尿病病人的心理问题主要是抑郁 和焦虑 ,用抑郁量表检查抑郁的患病率为 2118 %～ 6018 % ,定 式 精 神 检 查 抑 郁 症 的 诊 断 检 出 率 为 815 %～2713 % ,儿童糖尿病病人的抑郁患病率约 2713 %。 114 肠易激综合征 ( IBS) 目前认为 IBS 病人的症状