临床麻醉深度监测进展南方医科大学南方医院麻醉科外科ICU 秦再生围术期临床麻醉工作的主要任务是为手术患者提供无痛、安全、良好的手术条件。

麻醉医生根据各种监护仪器反馈信息分析,综合判断患者的各项生理指标并加以的调整和干预,使之保持在正常或接近正常的生理状态。

临床麻醉中由于缺乏可靠的监测手段监测麻醉深度,同时”合适的麻醉深度”的标准也难以确定,使得患者有可能在术中存在知晓、疼痛、应激反应过强等现象,给患者带来身体精神心理上的创伤,同时,这类的麻醉质量投诉索赔也日渐增多,给患者、医生、社会增加了不必要的痛苦和负担。

因此，麻醉深度的监测一直是临床麻醉医生关注的问题,且愈来愈受到重视。

一、麻醉和麻醉深度麻醉麻醉的定义随着麻醉学的发展而不断变化,1846年Oliver Wendell Holmes首先使用麻醉一词,其定义为:患者对外科手术创伤不能感知的状态。

1957年Woodbiridge将麻醉分为四种成份:感觉阻滞,运动阻滞,心血管呼吸和消化系统的反射阻滞,以及精神阻滞(意识消失) 。

1986年Pinsker将麻醉分为三种成份:瘫痪无意识和应激反应降低,凡能可逆的作用于这三种成份的药物均可用于麻醉。

1987年Prys-Roberts对麻醉的概念提出了独特的见解,认为麻醉包括两方面的内容,即对意识和伤害性刺激反应的抑制。

1990年Stanski认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆,不包括麻痹和意识存在下的无痛。

由此可见麻醉定义的完善是随着所用药物的不同而不断演化的,现代麻醉已不可能有一个简单一致的麻醉定义。

麻醉深度何谓麻醉深度？如何正确判断麻醉深度？从1846年Morton医师公开示范乙醚麻醉获得成功以来一直深受临床关注，对其正确内涵的定义也始终颇有争议。

1847年Plomley首先提出麻醉深度的概念,并将麻醉深度分为三期:陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉。

同年snow将乙醚麻醉分为五级,现在教科书上描述的乙醚麻醉分期是Guedel于1937年发表的,称为经典麻醉分期,它奠定了麻醉深度的理论基础。

1954年Artusio将经典乙醚麻醉分期的第一期扩展为三级,第一级无记忆缺失和镇痛;第二级完全记忆缺失和部分镇痛;第三级完全无记忆和无痛,但对语言刺激有反应,基本无反射抑制。

随着1942年肌松药的出现和麻醉中控制呼吸技术的实施,乙醚麻醉分期在临床上的实用价值明显降低甚至不存在。

Prys-Roberts认为麻醉是药物诱导的无意识状态,意识一旦消失,也就没有疼痛,而意识消失是全或无的现象,故不存在深度。

目前所存在的问题是迫切需要一种可靠的指标来判断麻醉是否合适,从临床角度看,合适的标准应该是术中无感知、无知晓、术后无回忆,然而,这些都是针对意识而言的,并没有包括血流动力学的反应等。

在没有伤害性刺激的前提下,绝大多数麻醉状态都是过深的,即表现为血压下降、心率减慢、呼吸抑制等,这里既有药理性因素,即药物本身对中枢心血管呼吸系统的抑制作用;也有生理性因素,即交感抑制喉心血管系统整体功能的降低。

但一旦有伤害性刺激存在,则大多数麻醉又显太浅。

而麻醉是为手术而存在的,这种麻醉下的无意识必须是在手术刺激的条件下的无意识,由于不同手术的刺激强度不一,同一手术过程的不同阶段的刺激也是变化的,为达到抑制其唤起意识的麻醉深度也理应不同,因此,麻醉就应该根据手术的需要(不同手术类型和不同进程)控制不同的深度。

这与调控心血管反应类似,控制意识的麻醉深度也应随手术的需要而不断调控,其前提就是要有一个可靠的麻醉深度监测指标来确保在手术刺激条件下患者无意识(无感知、无记忆、无回忆)。

二、记忆和意识记忆记忆(Memory)是个体对其经验的识记、保持、以及再认或回忆。

从信息学讲,记忆就是对输入的信息编码、储存和提取。

记忆的形成涉及许多脑区,包括海马、杏仁核、前额叶和其他感觉、运动皮层，麻醉药物可以影响上述一些或全部区域而导致遗忘。

与麻醉有关的记忆是外显记忆和内隐记忆。

外显记忆是个体需要有意识地主动收集某些经验用以完成当前任务时表现出地记忆,它所涉及地是被试者明确意识到地并能提取出来的信息,能回忆起一些特定的事件,如婚礼场面等。

内隐记忆是指在不需要意识或有意回忆的情况下,个体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆,其特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆,也没下意识提取这种记忆,但它却在特定任务操作中表现出来,如开车、弹琴等。

意识意识(Consciousness)如何定义也是个难题,Bonhomme将麻醉下的意识消失定义为清醒程度和脑的认知功能包括对环境的知觉、思考、注意和记忆等的可逆性改变。

产生意识的生理过程和相关解剖结构不甚明了,麻醉药物诱导意识消失的作用位点也知之甚少,一些位点可能参与意识的形成如大脑皮层、丘脑和网状结构,麻醉药物可影响这些区域。

早期由单一乙醚麻醉过程所认识的麻醉深度标准伴随乙醚从临床的彻底隐退而失去其临床应用价值，而如何在目前倡导多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过程中正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一大难题。

据国内外大量的临床资料报道，全麻知晓的发生率随病情的轻重、手术大小、时间长短和麻醉方法及麻醉深度而不同有较大差异，但从相关的研究数据推测，全年大约有数万例手术患者可能遭受全麻知晓这一医源性伤害，受累患者出现创伤性精神症状。

其原因与术中全麻深度浅、术中全麻深度的连续性不够、全麻期间相对浅镇静、深镇痛和深肌松现象以及缺乏监测全麻深度的客观指标等高度相关。

三、麻醉深度的监测1.麻醉深度的临床体征在全身麻醉的过程中，监测麻醉深度的基本方法是观察病人的呼吸、循环、眼、皮肤、消化道、骨骼肌张力变化等体征。

这些方法简单易行，无须特殊仪器，但是这些体征受药物、手术刺激、原发疾病等的影响较大。

如，麻醉深度适当时瞳孔中等偏小，麻醉过深或过浅均使瞳孔扩大，麻醉很深时瞳孔可变为椭圆形。

麻醉性镇痛药可使瞳孔缩小，抗胆碱能药物可使瞳孔散大。

浅麻醉时瞳孔对光反射较明显，深麻醉时对光反射抑制。

2.警觉/镇静评分（Observer’s assessment of alterness / sedation，OAA/S）通过观察患者对呼叫姓名和推摇身体的反应程度、面部表情、眼部表现等评定，5分为清醒，3分为浅睡，1分为深睡。

该评分主要评定苯二氮卓类药物的中枢神经系统效应，并不能全面评价麻醉深度。

3.前臂孤立技术（isolate forearm technique）患者在使用肌松剂前用止血带阻断上肢血流,观察麻醉中前臂的指令性运动。

此可被看成为最可靠的防止术中知晓的技术，但其使用时间有限，只能短期使用。

4.食管下段收缩性监测食管下段收缩性(LEC)用于麻醉深度监测是Evans最先提出的。

除原发性蠕动外，食管下段的继发性蠕动、自发性收缩与麻醉深度有关。

研究表明，手术刺激越强，LEC就越大、越多。

多数静脉或吸入麻醉药能抑制自发性食管下段收缩,而继发性食管下段收缩的波幅随麻醉深度加深逐渐降低，这可能是麻醉药抑制了食管的运动中枢迷走神经背核和其附近的网状活动中心，也可能直接作用于食管肌间神经丛。

但个体差异和药物作用可影响LEC的结果。

此监测技术能否用于临床麻醉深度监测目前尚有争议。

5.眼球震颤正常人眼一般平均以100Hz的频率颤动，颤动的幅度很小。

眼球颤动是由脑干的凝视控制机制对眼外肌群不断调节的结果。

在硫喷妥钠麻醉下眼震颤的频率和幅度降低。

但此法需暴露眼球与传感器接触，使用不当可能引发局部严重并发症。

6.手指动脉压由捷克人JanPenaz于1973年报道，其原理就是在中指的中节包裹一个小型“袖带”，其内侧面与指动脉相对应的位置安置一个红外光发生器和接收器，根据后者所测得的指容波由侍服电路调整“袖带”内的压力，使之与动脉内压力变化始终一致，这时“袖带”内压即等于指动脉内压，经研究与上臂袖带法相关性很好。

浅麻醉血管收缩时，手指比上臂的收缩压一般高7 mmHg，但有时也可高出20～40 mmHg，舒张压则低9～10 mmHg，深麻醉血管舒张时相反，一般情况下两者接近。

或许用两者差值可反映麻醉深度，但尚需进一步研究。

7.皮肤电阻有许多方法可测量皮肤的电阻或传导性。

在应激反应时交感神经兴奋，汗腺分泌增加，皮肤电阻迅速下降，因此可反映麻醉深度。

但有以下缺点使其可靠性较差：①静止情况下的个体差异很大；②一次汗腺分泌之后在皮肤表面积聚时间较长，所以对短时间内的变化灵敏性差；③因电极的设计和安放位置不同使电极和皮肤间的电阻各异，从而影响总的测量结果；④皮肤破损可使皮肤电阻显著降低；⑤抗胆碱能药物的影响。

8.唾液cGMP含量分析Engelhardt等首次通过将唾液中的cGMP的含量变化与麻醉深度监测相联系，结果表明：唾液中的cGMP含量变化与麻醉变化一致，随麻醉深度加深，唾液中的cGMP的含量增加，但目前仍未得出科学的量化指标，并且其存在非即时性、连续性观测，因此尚未应用于临床。

9.心率变异性（heart rate variability，HRV）监测创伤、应激、麻醉药物等多种因素均可作用于病人的自主神经系统导致交感、副交感功能及均衡性的显著改变，HRV分析方法为麻醉医师深入了解围术期自主神经活性与均衡性的改变及其与各种因素的互动关系提供了一种新的定量手段。

10脑电图（electronencephalogram，EEG）计算机技术的发展和傅立叶分析在信号处理领域的有效应用，使人们尝试将EEG的频域分析用于麻醉深度的监测。

首先将含有不同麻醉水平信息的EEG片段进行快速傅立叶变换，将各频率下的幅度值的平方作为功率的幅度，这样可得到脑电片段以频率为横坐标的功率谱，将每片段EEG功率谱分析所得的横坐标为频率的曲线图随时间的推移在纵坐标上叠加起来，称为麻醉脑电的压缩谱阵(compressed spectral array)。

在此基础上，又提出了频域脑电图的数量化指数方法。

常用的指数有边缘频率(spectral edge frequency, SEF)、中心频率(median power frequency, MPF)、δ比率(δ ratio)和双谱指数等监测指标(bispectral index，BIS)。

BIS用于全麻意识恢复的判断，具有一定的实用意义。

BIS值低于65时在50 s内意识恢复的可能性不到5%，没有一个对指令有反应的病人能回忆起这段情节。

当BIS上升超过60时，意识恢复是同步的，BIS大于80时，50％以上的病人能唤醒。

BIS大于90时，几乎所有病人都可唤醒。

Glass等的研究也同样表明，BIS可较好地反映丙泊酚在不同血药浓度时病人的意识和记忆力的变化。

11脑电熵(entropy of the EEG)的监测近似熵是一种有效的统计方式，其通过边缘概率的分布来区分各过程。