▪ 反射性降低交感神经张力, 减慢心率
▪ 减少抗利尿激素分泌, 增加肾血流量
▪ 减低血浆肾素水平, 降低血醛固酮, 激活心房 利钠肽分泌
自1785年用于临床,至今仍是一线药物
DIG试验(Digitalis Investigation group Trial)
病人:6801例 LVEF<0.45(平均0.28) ,70%为CHD 方案:95%应用ACEI, 随机分安慰剂组和地高辛组
心力衰竭基本机制
心力衰竭 心肌结构和功能的变化
心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力 负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室功能 低下
心力衰竭是一种进行性的病变
心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心 肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展
副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。
非洋地黄正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂作用机制
• 抑制细胞膜上的磷酸二酯酶F-III，cAMP降解减少， cAMP增加， 心肌内钙内流增加而产生正性肌力作用
• 作用： 心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对心率、心电 图无影响。血管：直接扩张作用
• 血流动力学效应：PAWP↓，CO↑。SVR↓，PVR↓，右房压↓，血 压轻度↓。作用在用药后120分钟最明显
▪ 应用目的：改善收缩性心力衰竭临床症状，应与 其他药合用，也可用于快速性房颤患者。
▪ 地高辛无明显降低心力衰竭患者死亡率作用，不 推荐用于NYHA I级患者。
▪ 地高辛安全、耐受性好，不良反应见于大剂量， 而大剂量对心力衰竭治疗并不需要。
▪ 舒张功能障碍心力衰竭患者,除非有室上速或快速 房颤,一般不用洋地黄
心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑
心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的在表达，心肌细胞 外机质量和组成的变化。临床上：心肌质量、心室容积的增加，心 室形状的改变-横径增加呈球形。
洋地黄在心衰中的应用
洋地黄在心衰中的应用
▪ 抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca++交 换,增加肌浆网Ca++利用, 增加心肌收缩力
非洋地黄正性肌力药物分类
•拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、左旋多巴 •磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 •胰高血糖素 •1.6-二磷酸果糖
非洋地黄正性肌力药物
拟交感胺药物作用机制
• 机制：作用于心肌的β1受体而发挥正性肌力作用
• 肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正性速率作用，强烈 的血管收缩或血管舒张作用，不利于 心衰的治疗
心衰理论和实践的进展
第三阶段-----神经体液阶段 20世纪90年代以后(1988-1998) 交感、副交感系统在心衰中的作用 RAS系统在心衰中的作用 许多新的内分泌因子 到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预 后的不利因素 治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临
床应用
第四阶段----分子生物学阶段(1998----) 基因在心衰中的改变 基因治疗？心肌细胞移植?
非洋地黄正性肌力药物
氨力农
▪ 指征：各种心衰，包括术后低心排血量 ▪ 用法：负荷量：0.5～1.0mg/kg iv 维持量：5～10 μg/min.kg
无口服制剂 ▪ 副作用：少数病人有低血压，室性心律失常，长期用血小板减少
米力农
▪ 作用：与氨力农相似。作用比氨力农强15～20倍，半衰期仅2小时 ▪ 血流动力学效应：与氨力农相似，心率轻度上升，作用在用药后15
非洋地黄正性肌力药物
（一）多巴胺作用机制：有剂量依赖性
剂量 ＜ 2μ g /分 .公 斤
作用受体 多巴胺受体
2 ～ 7 μ g /分 .公 斤 心 肌 β 1 受 体
效应
肾、肠系膜血管扩 张
正性肌力作用
＞ 7μ g /分 .公 斤源自α受体外周血管收缩
临床应用 利尿
强心
升压
指征：各种心衰，包括手术后低心排血量，但不主张用于急性肾衰 无尿的治疗 用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，氨力农，多巴 酚丁胺合用
分钟最明显 ▪ 指征：同氨力农 ▪ 用法：负荷量：25～75 μg/kg iv 维持量：0.375～0.75 μg/min.kg iv ▪ 有口服制剂，但目前已不提倡使用
PROMISE研究
▪ 目的：评价米力农在严重慢性心衰病人中对生存的作用 ▪ 观察疾病：充血性心力衰竭 ▪ 设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 ▪ 病人：1088例慢性心衰病人，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF≤0.35 ▪ 随访：1天～20月，平均6.1月 ▪ 治疗：米力农10mg qid或安慰剂
▪死亡率高 ▪再住院次数增加 ▪生活质量降低
▪死亡率高 ▪再住院次数增加 ▪生活质量降低
心衰理论和实践的进展
第一阶段-----解剖学阶段 20世纪70年代以前（1948-1968） 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：洋地黄和利尿剂
第二阶段-----血流动力学阶段 20世纪70年代至90年代 （1968-1988） 认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
地高辛组（%） 安慰剂组（%） p
34.8
35.1
0.80
心血管死亡率
29.9
29.5
NS
心衰恶化死亡
11.6
13.2
0.06
住院
64.3
心血管病住院
49.9
心衰恶化住院
26.8
室性心律失常和
4.2
猝死
67.1
0.006
54.4
＜0.001
34.7
＜0.001
4.3
NS
洋地黄在心力衰竭治疗应用要点
非洋地黄正性肌力药物
（二）多巴酚丁胺(dobutamine)
▪ 兴奋心脏1受体,增加心肌收缩力 ▪ 右旋体兴奋血管2受体,降低外周阻力 ▪ 左旋体兴奋节后1受体,减小静脉床容量，增加回心
血量
用法：2.5μg/min.kg开始，逐渐加量，最大可达15μg/min.kg， 可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用
预计观察5年, 实际3.5年结束 结果:①两组心血管死亡率均为30%(P=0.80)
②心衰恶化住院率: 地高辛组下降28% ③对重症EF<0.25者(Ⅲ-Ⅳ级),获益更大
地高辛改善症状,减少再住院,对死亡率中性影响
N Eng J Med 1997;336:525-533
DIG试验结果
事件 总死亡率