步骤2-排除标准
反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金 森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 动眼危象 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解 发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性凝视麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言 和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski征+） CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障 碍） MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
五、 PD的诊断标准
五、 PD的诊断标准
1984
全国锥体外系疾病讨论会 PD的诊断标准： 至少具备静止性震颤、 少动、僵直和位置性反射 障碍中的2个； 除外不典型症状和体征。
1992
Calne标准 确诊帕金森病：在静止性震颤、 肌强直、运动徐缓、姿势调节 反射障碍四项主要症状中具有3 项，其中有两项表现明显者；在 前3项中有一项不对称者。
符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病 。 17
国际运动障碍协会（MDS）最新诊断标准
步骤1-诊断帕金森综合症
步骤2-临床确诊帕金森病
步骤3-很可能的帕金森病
步骤一：确诊帕金森综合征（Parkinsonism）


消化道组织活检

近几年的一系列研究发现，PD患者胃、十二指肠、结肠 经内镜检查取下的组织活检可以发现α突触核蛋白。

Shannon等的研究甚至发现，对PD患者出现运动症状前 2～5年的结肠样本行免疫组化检查，发现黏膜下神经突有
α突触核蛋白沉积。

消化道组织活检有望成为早期诊断PD可靠的生物标记物，
帕金森病的病理特点


PD的核心病理学特征是黑质致密部多巴胺能神经元丢失， 除此之外，可累及其他脑区。包括篮斑、中缝核、基底前 核、脚底核、迷走神经背核、杏仁核、下丘脑、大脑皮质 等 另一特征是路易小体，由错误折叠的a-突触核蛋白形成。 广泛存在于脑内、脊髓、交感、副交感神经节内。
帕金森病的发病机制




警示征象（Red Flags）


（1）在发病 5 年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅 （2）发病 5 年或 5 年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这 种稳定是与治疗相关的 （3）早期出现的球部功能障碍：发病 5 年内出现的严重的发音困难 或构音障碍（大部分时候言语难以理解）或严重的吞咽困难（需要进 食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食） （4）吸气性呼吸功能障碍：出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的 吸气性叹息 （5）在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍 包括 a. 体位性低血压：在站立后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒 张压下降至少15mmHg ； b. 在发病 5 年内出现严重的尿潴留或尿失禁，且并不是简单的功能性 尿失禁。
警示征象（Red Flags）

（6）在发病 3 年内由于平衡损害导致的反复（>1 次 / 年）摔倒 （7）发病 10 年内出现不成比例地颈部前倾（肌张力障碍）或手足 挛缩

（8）即使是病程到了 5 年也不出现任何一种常见的非运动症状，包 括睡眠障碍（保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠 行为障碍），自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性体位性 低血压）、嗅觉减退、精神障碍（抑郁、焦虑、或幻觉）
三、病理
黑质色素变淡
黑质多巴胺神经元减少
病理标志Lewybody
Braak病理分期及与临床症状关系
帕金森病早期病理改变并非始于黑质致密部 2003年Braak提出了病理分期
运动障碍前期： stage I：(IX,X运动神经背核) 嗅觉障碍； stage II：(延髓) 睡眠障碍，头痛，运动减少，情感； stage III：(桥脑被盖) 体温调节，认知，抑郁，背疼； 运动障碍期： (黑质致密部) stage IV：四主症； 运动－精神障碍期： stage V：(新皮层) 运动波动，频发疲劳； stage VI：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状
支持性标准（≥ 2）




（1）对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答。在初始治疗期 间，患者的功能恢复正常或接近正常水平。（70%~100%） 在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况： a. 药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微 的改变。以上改变通过客观评分（治疗后 UPDRS-III 评分改善超过 30%） b. 明确且显著的「开 / 关」期波动；必须在某种程度上包括可预测的 剂末现象。 （2）出现左旋多巴诱导的异动症 （3）临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤（既往或本次检查） （4）存在嗅觉丧失或心脏 MIBG 闪烁显像法显示存在心脏去交感神 经支配
这三者中，又以VMAT显像最为稳定，较少受代偿机制影响。
经颅超声成像技术
有较好的敏感性和特异性，但易受操作者经验和水平的
影响。约90%的PD患者黑质区超声回声增强，可能与铁 沉积增加有关。

多系统萎缩（MSA）和进行性核上性麻痹（PSP）少有黑
质回声增强或回声强度较弱，该检查有助于鉴别PD与
MSA和PSP。但该检查与PD病情进展并不相关。
绝对排除标准


出现下列任何一项即可排除 PD 诊断：
（1）明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动 异常（持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视） （2）向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减 慢 （3）在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发 性进行性失语 （4）发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现 （5）采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药 物诱导的帕金森综合征一致 （6）尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观 察到的治疗应答 （7）明确的皮层性的感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤 书写觉和实体辨别觉损害），明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语 （8）突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常 （9）明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病， 或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是 PD
与蛋白质稳态调节相关的细胞内过程紊乱可能参与了PD的发 生过程。 而PD的病理过程的进展推测可能与a-突触核蛋白在细胞间类 似于朊蛋白病毒样进行传播、扩展所致。
三、 帕金森病的临床特征 典型症状： 运动症状:
静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势平衡障碍
四、帕金森病的临床特征 非运动症状:
1999
帕金森病Gelb 诊 断标准 ---美国NIH 诊断标准
帕金森病的UK脑库临床诊断标准(1997 年 ～2015年)
国际运动障碍协会（MDS）最新诊断标准（2015年）
诊断标准（UK脑库）
步骤1-诊断帕金森综合症
运动减少： 随意运动在始动时缓 慢，疾病进展后，重复性 动作的运动速度及幅度均 降低。 至少符合下述一项： – 肌肉强直 – 静止性震颤4-6Hz – 姿势不稳（非原 发性视觉，前庭 功能，脑功能及 本体感受功能障 碍造成）
一、运动迟缓（自主运动启动缓慢、重复运动速度和幅度 进行性减少） 并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。 不再把姿势不稳作为诊断依据。
注：对所有核心主征的检查必须按照 MDS- 统一帕金森病评 估量表（MDS-UPDRS）中所描述的方法进行。
临床确诊帕金森病（PD）


需要具备 1. 不符合绝对排除标准 2. 至少两条支持性标准，且 3. 没有警示征象（red flags）
帕金森病的诊治进展
济宁市第一人民医院神经内科 张璇
一、

概 念

定义：是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，其病理变化主要是 黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，从而导致脑内多巴 胺神经递质减少、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡，其主要临床症状包 括震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍等运动症状和嗅觉减退、 便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状。 据统计，目前全球大约有500万帕金森病病人，其中大约一半在中国 ， 且每年约有10万新发病患者，并且随着我国老龄化社会进程的加快， 帕金森病人发病率会逐年增高。
但这方面报道病例数仍较少，需要进一步研究。
脑脊液α突触核蛋白检测
可以反映患者脑内的PD病理过程。多项研究已经证实，
PD患者脑脊液α突触核蛋白水平低于健康对照，且在PD 早期即可出现。该检查敏感性较好，达70%～93%，但特 异性相对较差，为39%～83%。该检查是否可以用于运动
前期PD的筛查，仍需要进一步研究。
帕 金 森 综 合 症
2条支持标准
没有一条警示征象
＝
＞2条警示征象
≠
可能的PD ＝ 可能的PD
2条≥警示征象≤支持标准
最新诊断标准的应用




1. 根据 MDS 标准，该患者可诊断为帕金森综合征吗？ 如果答案为否，则既不能诊断为很可能 PD 也不能诊断为临床确诊的 PD； 如果答案为是，进入下一步评测： 2. 存在任何绝对的排除标准吗？ 如果答案为是，则既不能诊断为很可能 PD 也不能诊断为临床确诊的 PD； 如果答案为否，进入下一步评测： 3. 对出现警示征象和支持性标准进行评测，方法如下： （1）记录出现警示征象的数量； （2）记录支持性标准的数量； （3）至少有 2 条支持性标准且没有警示征象吗？ 如果答案为是，则患者符合临床确诊 PD 的标准； 如果答案为否，进入下一步评测： （4）多于 2 条警示征象吗？ 如果答案为是，不能诊断为很可能 PD； 如果答案为否，进入下一步评测： （5）警示征象的数量等于或少于支持性标准的数量吗？ 如果答案为是，则患者符合很可能 PD 的诊断标准。