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二、现场评价工作构架
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二、现场评价工作构架
第二部分：主要是进行追踪检查的流程，即评审员如何基于医院 具体问题，确定现场检查内容和具体操作方法，包括从医院评审申请 书、医院质量报告、自评报告、病案首页数据等相关信息中寻找到现 场检查的聚焦点；单病种检查依据单病种报告进行现场检查，确定实 施个案追踪、系统追踪和质量追踪路径。个案追踪可根据各种类型的 患者就诊流程，以检查多学科协作，患者权益、员工资质等相关标准 条款的符合程度；系统追踪主要是依据条款检查药事管理、院感管理 和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中发挥的作 用。
三级综合医院等级评审标准 简要解读及迎检准备
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一、评审标准实施细则
（一）细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细 则（2011年版）》适用于三级性综 合性公里医院，其余各级各类医院可 参照使用。
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一、评审标准实施细则
（一）细则适用范围
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用 于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价 与改进之用；在本说明的各章节带“★”为“核心 条款”，共48款。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合 医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追 踪评价。
新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以 体现医院整体管理为原则，以实现医院安全为目的，以持续改进医疗 质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位， 加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管标准提供了依据。
医院管理永恒的主题是医疗质量与医疗安全；因此，医院现场评 价整个工作内容和实施的具体路线均依据这个主题全面展开。
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二、现场评价工作构架
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三、评审组及评审条款分配原则
（一）评审组分组原则 1. 综合管理组 重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临
床及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层 以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者则是更适宜）， 且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。 该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。
先合理使用。
4 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有衔接的工作流程
1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医 5 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可
靠
6
1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床实验管理规范（GCP）要求开展 临床实验。
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四、评审标准分组（医疗药事组条款）
1
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可 提供24小时急诊诊疗服务。
2
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质 量持续改进的重点项目。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及 3 医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优
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一、评审标准实施细则
（二）细则的项目分类
表1 第一章至第六章节的条款分布
章
节
第一章 坚持医院公益性
6
第二章 医院服务
8
第三章 患者安全
10
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
67
条
款 核心条款（★）
31 33
4
33 38
5
25 26
4
163 379
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
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一、评审标准实施细则
（四）评审结果
第一章至第六章评审结果
第一章至第六章评审结果
项目类别
C级
B级
A级
其中，48条核心条款
C级
B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
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二、现场评价工作构架
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一、评审标准实施细则
（二）细则的项目分类
为适保用持于医所院有的三医级疗综质合量医与院患者 安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款，且 若未达到合格以上要求，势必影响 医主疗要安是全指与可患能者由权于益区的域标卫准生，规列划为与 医特“院别核功控心能制条任，款务需”的要，限审带制批有，，★或而标是不志由能。政由府医 院自行决定即可开展的项目。
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三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
3.其他条款 由于公立医院在我国医院体系中占有绝对优势，政府在履行日常 监管的同时，也要通过医疗机构延伸其政府职能，因此，这部分条款 常常会有阶段性、暂时性、独立性等特点。与其他条款缺乏应有的逻 辑内在联系，但却是政府在某一阶段需要关注和考核的内容，因此， 这部分条款将作为临时或机动条款给予分配，常常由综合管理组完成。
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三、评审组及评审条款分配原则
（一）评审组分组原则 2. 医疗药事组 负责对职能部门和临床/医技科室考核，对手术科室主要关注手术
授权管理制度，院科两级管理制定具体落实过程，质量管理体系对质 量安全保障如何执行和问题解决的情况；对非手术科室考核重点关注 对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊疗，药品应用及药师的作用。 由此设计出个案追踪路径和药事系统追踪路径。该组也涉及护理、院 感染及医院综合管理的有关医疗、药事系统追踪路径。
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一、评审标准实施细则
（三）评审方式
2、标准条款的性质结果表2 标准条款的性质结果 评分说A明的制定遵循PBD C A循环原C理，P即plan，DD即do，C即
check，A即优a秀ction，通过良质好量管理计划的合制格订及组织实不现合的格过程，实 现医疗质量和安全的持续改进。
由有于持成标续效准改良条进好款，的有性监质管不有同结，果结有果机表效制达执且如行能表有2。仅章有或制流执度程行或，规未
善德精医 . 追求卓越
三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
医疗事
护理院感
综合管理
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共同条款
三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
1. 专业条款 由于我国目前评审员整个体系建设还需要时间，评审员自身跨专 业能力和水平参差不齐，不能达到类似其他行业或国家评审体系成熟 的职业评审员要求；因此，在条款分配上也应考虑到现阶段评审特点， 尽量根据评审员目前所从事的管理专业给予适当扩张，通过学习和实 践，逐步提升评审员跨专业的评审能力和水平。
27
30 53
2
60 107
6
342 636
48
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一、评审标准实施细则
（三）评审方式 1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或不同意设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档 的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
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三、评审组及评审条款分配原则
（一）评审组分组原则 3. 护理院感组 负责对职能部门和临床/医技科室考核，对手术和有创操作科室考
核主要关注围手术期管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者 以及院感和手术并发症的预防等；非手术科室的考核选择护理难度和 护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品 使用和院感预防措施的落实。由此设计出个案和院感系统追踪路径进 行考核，改组也涉及医疗、药事及医院综合管理的有关护理，院感管 理层的问题。
整个工作过程框架分为两部分。
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二、现场评价工作构架
第一部分：主要是医院评审组织机构确定评审分组及评审条款分 配，整个管理流程包括：区域卫生规划、评审员遴选和分组、评审有 关资料。目前评审分为4个组，即综合管理组、医疗事务组、护理院感 组和单病种组。综合管理组涉及行政管理部门、后勤保障部门、总务 部门及部分临床/医技部门；医疗药事组涉及医疗相关部门、临床科室、 医技科室及药事部门；护理院感组涉及护理相关管理部门、临床科室、 医技科室及院感部门；单病种组涉及医疗、护理、医技、药事、院感 及其他相关部门。
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2.3.1.1急诊科布局、设备实施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的 要求，实行7X24小时服务。
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六、实施细则举例
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六、实施细则举例
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六、实施细则举例
善德精医 . 追求卓越
七、评审前需要引起重视的几项工作
1. 住院日≥30天的出院病历 2. 死亡病例、疑难病例讨论 3. 非计划再次手术的病历、非计划再次手术报批 4. 手术的分级管理 5. “三医监管” 6. 医疗核心制度的落实 7. 一票否决
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三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
2. 共同条款 新周期医院评审核心理念是“以人为本，以病人为中心”，每个 评审员将根据这一指导原则，共同查看相关工作如何落实。这部分条 款特点是专业性不强，要求医院每个管理者和员工均应通晓的内容， 各评审组应该通过现场检查进行关注或核实，如：各种应急预案、应 急抢救设备、尊重患者权益与隐私保护、院感防控措施、手卫生、消 毒隔离、环境、控烟、消防设施、防火通道、院务公开等内容。
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八、医疗质量追踪会
医疗质量追踪会
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九、评审期间的注意事项
1. 陪同人员的安排 2. 访谈 3. 重要岗位人员坚守岗位
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谢谢聆听！
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