营养支持方案
1-5 6
7
8
9
10 11 12 13 14
PN (KCAL)
1100 1100 1100 1100 1100 1100 1100
EN- 进食 100 400 500 1000 1000 1500 1000 1000 1000 BPL
EN-
500 1000 1000
NQL
ALB 28
33.5
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃
肠道功能障碍 AGI 严重程度分级：
AGIⅠ级（有发生胃肠道功能障碍或衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
时机
• AGI 1级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内 营养
AGI 2级 AGI 3级
开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养
避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AGI 4级 暂时不给予营养
途径
肠内营养的途径
误吸风险
有
无
鼻空肠管 鼻十二指肠管
时间长于6周
经皮内镜下空肠造口 PEJ
– 第一周EN+PN；第二周达到目标量以后全EN
监测
• 胃肠功能：AGI 1级 • 耐受情况 • 支持效果 • 血糖
监测
• 肠内营养时腹泻的发生率20~40% • 相关因素：输注速度、量、温度，是否
含有膳食纤维，低蛋白血症，广谱抗生 素的使用 • 减慢速度，稀释，增加膳食纤维
谢 谢！
肠内营养病例分享
病情介绍
• 予禁食、解痉、制酸、抗感染等治疗 • 第二日患者腹痛缓解 • T39.3℃，呼吸浅快，30次/分,左肺呼吸音
减弱,鼻塞吸氧SpO2＜90%,HR112次/分 • WBC 23.2×109/L，中性粒细胞91.6% • 转入ICU
病情介绍
入ICU第一天全腹、盆腔CT未见异常
• 穿刺引流，引流液脓样，胸水常规示渗 出性改变
病情介绍
第五天食道造影： 食道下段贲门区 左侧造影剂外漏， 瘘口宽2CM，造影 剂进入左侧胸腔
病情介绍
• 明确诊断：自发性食管破裂 • 确诊当天：禁食，胃肠减压，左侧胸腔
闭式引流，继续抗感染 • 第六天（确诊后第二天）：放置鼻肠管，
开始营养支持
病情介绍
病情介绍
25天
第第2255日日
34天
第45日
病情介绍
讨论
• 自发性食管破裂它是指健康人非直接创 伤、非异物、非食管及邻近器官疾病引 起的食管全层破裂
• 往往有食道压力的剧烈改变
讨论
• 几乎都发生在食管下1/3段 • 多见于左侧，呈纵向，长约2cm-8cm • 空气、消化液、食物残渣及大量的细菌
通过食管破口进入纵隔，并可穿破纵隔 胸膜进入胸腔 • 死亡率大于50%
讨论
• 发病24小时以内主张手术修补 • 抗感染，局部引流、冲洗，营养支持 • 肠内营养发挥重要作用
肠内营养面临的问题
什么时候开始 从什么途径给
给什么制剂 给多少
时机
胃肠功能评估
欧洲危重病医学会 腹部疾病工作组 Intensive Care Med, 2012, 38(3) :384-394
鼻胃管 经皮内镜下胃造口中来自重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见
(2006)中华医学会重症医学分会
是
病人能经口进食么？
否
无
胃肠是否有功能？
有
否
消化吸收功能是否正常？
经口进食（能摄入 80%以上的营养） 肠外营养
预消化制剂（短肽）
是
是
需要限制水的摄入么？
35 40.5
40.6
AGI 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
整个营养支持期间血糖水平波动于5.2~8.9mmol/L
病情介绍
• 反复复查CT、B超示左侧胸腔包裹性积液，反 复行B超引导下穿刺引流，冲洗
• 左胸腔引流液培养：草绿色链球菌，口腔链球 菌、表皮葡萄球菌、变异链球菌、产酸克雷伯 菌、气球菌、臭鼻克雷伯菌，给予莫西沙星、 舒普深、万古霉素抗感染治疗
高热卡配方
否
标准配方
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 中华外科杂志 2006年9月第44卷第19期
目标量
• 推荐意见6：
– 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）
– 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适
当的增加（30-35 kcal/kg•day）（C级）
病情介绍
• 初步诊断：
– 1、肺部感染； – 2、胸腔积液查因。
• 治疗：抗感染、抑酸、对症支持。 • 考虑腹部未见明显问题，患者饥饿感明显，
予进食流质饮食
第二天
病情介绍
第三天
病情介绍
仍然发热，呼吸困难，无呕吐、腹痛
腹部症状消失，呼吸困难不改善
CTPA
病情介绍
病情介绍
• 第四天B超：左侧胸腔大量包裹性积液， 内可见液气平面 自发性食管破裂？