• 2.不良反应的影响
• 3. 按需给药一般需要较长时间才能实施
• 4. 政府机构对阿片类镇痛药的管制
• 5.占用医护人员更多时间
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多模式镇痛原则
• 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体 或不同部位）
• 镇痛作用相加或协同 • 副作用不相加或者减少 • 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 • 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类
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选择性NSAIDs—抑制花生四烯酸 环氧化酶
• 对血小板功能无影响 • 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs • 无阿片类药物不良反应 • 围手术期使用不会增加心血管及肾脏不良
反应的风险
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镇痛理念更新
• 痛时镇痛 • 按需镇痛 • 少量麻药 • 单一用药 • 单一镇痛 • 群体镇痛
围术期多模式镇痛
王欣薇
• 疼痛的定义及分类 • 疼痛及镇痛的发生机制 • 术后疼痛对患者的影响 • 患者对疼痛治疗的要求 • 多模式镇痛
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一、定义
• 世界卫生组织对疼痛的定义为：疼痛是组 织损伤或者潜在的损伤所引起的不愉快的 感觉和情绪体验 疼痛的主观性：只有患者才知道疼痛的程 度和频率
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疼痛的分类
药物
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疼痛处理流程
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多模式镇痛
• 镇痛方式的联合应用 • 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干
阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或 阿片类药物）联合使用
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• 术前镇痛 预防疼痛 • 保持术后患者本人的无痛或者轻微疼痛 状
态 • 提前给予药物提高疼痛阈值，如塞来昔布 • 术中镇痛：局部浸润
超前镇痛 按时镇痛 足量足程 联合用药 多模镇痛 个体方案
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常用的围术期镇痛方案
• 术前：2~3天，塞来昔布200mg，Bid • 术中：常规镇痛，切皮前，切口利多卡因
局部浸润或特耐40mg静脉滴入 • 术后：手术结束前30分钟肌注喷他佐辛30
㎎。 PCA自控给药（采用喷他佐辛90㎎+止 吐药+舒芬太尼0.1mg+生理盐水至200ml， 持续输注量3 ml，追加剂量5 ml;PCA锁定时 间为20min） • 不用镇痛泵的患者：特耐40mg，Bid，静注 三天，塞来昔布贯绪a疗法200mg，Bid， 22
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舒芬太尼、瑞芬太尼：u阿片受体， 地佐辛：K受体激动剂，U受体拮抗剂
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镇痛发生机制
抗痛系统：脑吗啡肽神经元 释放 脑啡肽+阿片
受体
调控疼痛
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三、术后疼痛对患者的影响
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四、患者对疼痛治疗的要求
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• 外科择期手术患者中：
• 75.5%患者担心术后疼痛 • 92%患者迫切需要术后镇痛 • 80%患者认为术后镇痛不足 • 50%患者术后72h仍感觉疼痛不止 • 48%患者对使用吗啡镇痛泵有疑虑
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VAS疼痛评分
• 0分-10分 • 0分:无痛; • 3分以下:有轻微的疼 痛,患者能忍受; • 4分一6分:患者疼痛并 影响睡眠,尚能忍受; • 7分一10分:患者 有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.
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传统镇痛
• 传统术后镇痛观念是指按需给药，即不能 耐受时给药
• 单一用药
• 缺点：
• 1.镇痛药物的依赖
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五、多模式镇痛
• 多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的 镇痛药物或（和）多种镇痛方法镇痛
• 其目的：通过每种药物的剂量减小，副作 用相对降低，镇痛作用相加或协同，从而 达到最大的效应/副作用比值，减弱疼痛对 内分泌，呼吸循环及神经系统的影响，维 持内环境稳定，减少副作用。
• 围手术期镇痛不仅仅是术后镇痛！！！
• 慢性疼痛：疼痛超过3个月，称为慢性疼痛 • 急性疼痛：疼痛少于3个月，并与疼痛强度
无关 • 突发性疼痛：指疼痛刺激突然增强导致原
有镇痛方案失效，是原有镇痛效果极限上 的短暂疼痛
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二、疼痛发生机制
疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个环节：
1.伤害感受器的痛觉传感
2.
脑
3. 4.下行控制和神经介质的痛觉调控 • 理论上，阻断任何环节都可使疼痛缓解。
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术后镇痛
• 阿片类药物：吗啡、曲马多、舒芬太尼、 喷他佐辛、地佐辛
• 非选择性NSAIDs：布洛芬，氟比洛芬酯、氯 诺昔康
• 选择性NSAIDs：特耐，塞来昔布
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阿片类药物
• 镇静作用强，无封顶效应 • 不良反应多： • 1、恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应 • 2、呼吸制，过度镇静，嗜睡 • 3、长期使用，药物耐受性及成瘾性