围术期多模式镇痛
王欣薇
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疼痛的定义及分类 疼痛及镇痛的发生机制 术后疼痛对患者的影响 患者对疼痛治疗的要求 多模式镇痛
一、定义
• 世界卫生组织对疼痛的定义为：疼痛是组 织损伤或者潜在的损伤所引起的不愉快的 感觉和情绪体验 疼痛的主观性：只有患者才知道疼痛的程 度和频率
疼痛的分类
• 慢性疼痛：疼痛超过3个月，称为慢性疼痛 • 急性疼痛：疼痛少于3个月，并与疼痛强度 无关 • 突发性疼痛：指疼痛刺激突然增强导致原 有镇痛方案失效，是原有镇痛效果极限上 的短暂疼痛
二、疼痛发生机制
疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个环节： 1.伤害感受器的痛觉传感 2. 一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘 脑 束等上行束的痛觉传递 3.皮层和边缘系统的痛觉整合 4.下行控制和神经介质的痛觉调控 • 理论上，阻断任何环节都可使疼痛缓解。
多模式镇痛原则
• 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体 或不同部位） • 镇痛作用相加或协同 • 副作用不相加或者减少 • 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 • 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类 药物
疼痛处理流程
评估疼痛 包括诊断、病史、药物 史、体格检查和相关辅 助检查结果、疼痛评分
原则 1、参考因素：手术类型及预期术后疼痛程度，并综 合考虑各种治疗的利益风险 2、及早开始镇痛，个体化镇痛，多模式镇痛
恶心呕吐、 梗阻性肠麻 痹
慢性疼痛
水钠储溜
增加心肌耗 氧量
深静脉血栓、 肺动脉血栓
四、患者对疼痛治疗的要求
• 外科择期手术患者中：
• • • • • 75.5%患者担心术后疼痛 92%患者迫切需要术后镇痛 80%患者认为术后镇痛不足 50%患者术后72h仍感觉疼痛不止 48%患者对使用吗啡镇痛泵有疑虑
常用的围术期镇痛方案
• 术前：2~3天，塞来昔布200mg，Bid
• 术中：常规镇痛，切皮前，切口利多卡因局部 浸润或特耐40mg静脉滴入 • 术后：手术结束前30分钟肌注喷他佐辛30㎎。 PCA自控给药（采用喷他佐辛90㎎+止吐药+舒 芬太尼0.1mg+生理盐水至200ml，持续输注量3 ml，追加剂量5 ml;PCA锁定时间为20min） • 不用镇痛泵的患者：特耐40mg，Bid，静注三 天，塞来昔布贯绪疗法200mg，Bid，7~14天
术前准备 围手术镇痛：评估风险，可选择硬膜 外或口服阿片类药物、患者自控镇痛 或者区域阻滞镇痛 1、药物调整，避免突然撤药 2、降低术前疼痛和焦虑的治疗 3、作为多模式镇痛的其一：术前镇痛 4、患者及家属的教育 多模式镇痛；1、用药多途径 2、药物选择多模式 3、个体化镇痛 关注特殊人群：老年人、儿童、疾病晚期、认知交 流障碍者
镇痛发生机制
抗痛系统：脑吗啡肽神经元 受体 调控疼痛 释放 脑啡肽+阿片激动阿片源自体增强内源性抗痛 系统功能
阻断疼痛传导、 解除疼痛、缓解 伴发情绪反应
三、术后疼痛对患者的影响
术后疼痛
内分泌系统
心功能
肺功能
凝血功能
胃肠道影响
外周和中枢 敏化
水和电解质 紊乱
交感神经兴 奋性增强
肺不张、肺 炎
促血栓形成
舒芬太尼、瑞芬太尼：u阿片受体， 地佐辛：K受体激动剂，U受体拮抗剂
五、多模式镇痛
• 多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的 镇痛药物或（和）多种镇痛方法镇痛
• 其目的：通过每种药物的剂量减小，副作 用相对降低，镇痛作用相加或协同，从而 达到最大的效应/副作用比值，减弱疼痛对 内分泌，呼吸循环及神经系统的影响，维 持内环境稳定，减少副作用。 • 围手术期镇痛不仅仅是术后镇痛！！！
再次评估疼痛、镇 痛效果及不良反应， 调整镇痛方案
多模式镇痛
• 镇痛方式的联合应用
• 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干 阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或 阿片类药物）联合使用
• 术前镇痛 预防疼痛 • 保持术后患者本人的无痛或者轻微疼痛 状 态 • 提前给予药物提高疼痛阈值，如塞来昔布 • 术中镇痛：局部浸润
VAS疼痛评分
• • • • • 0分-10分 0分:无痛; 3分以下:有轻微的疼 痛,患者能忍受; 4分一6分:患者疼痛并 影响睡眠,尚能忍受; 7分一10分:患者 有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.
传统镇痛
• 传统术后镇痛观念是指按需给药，即不能 耐受时给药 • 单一用药 • 缺点： • 1.镇痛药物的依赖 • 2.不良反应的影响 • 3. 按需给药一般需要较长时间才能实施 • 4. 政府机构对阿片类镇痛药的管制 • 5.占用医护人员更多时间
选择性NSAIDs—抑制花生四烯酸环 氧化酶
• 对血小板功能无影响 • 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs • 无阿片类药物不良反应 • 围手术期使用不会增加心血管及肾脏不良 反应的风险
镇痛理念更新
• • • • • • 痛时镇痛 按需镇痛 少量麻药 单一用药 单一镇痛 群体镇痛 超前镇痛 按时镇痛 足量足程 联合用药 多模镇痛 个体方案
术后镇痛
• 阿片类药物：吗啡、曲马多、舒芬太尼、 喷他佐辛、地佐辛 • 非选择性NSAIDs：布洛芬，氟比洛芬酯、氯 诺昔康 • 选择性NSAIDs：特耐，塞来昔布
阿片类药物
• • • • • 镇静作用强，无封顶效应 不良反应多： 1、恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应 2、呼吸抑制，过度镇静，嗜睡 3、长期使用，药物耐受性及成瘾性