重度疼痛
如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤 口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌证) (3)硬膜外局麻药复合阿片类 或外周神经阻滞或神经丛阻 滞或曲马多或阿片类药物注 射(PCIA)
(1)对乙酰氨基酚和局 麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁 忌证) (3)区域阻滞加弱阿片 类药物或曲马多或必 要时使用小剂量强阿 片类药物静脉注射
求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段
多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药
(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…
联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生 镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低
多模式联合镇痛组
硬膜外镇痛组
静脉镇痛组
Anesth Analg 2003;96:469–7
围手药物联合镇痛临床获益差别显著
4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSAIDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰） 的发生率。
多种药物联合镇痛
阿片类药物
镇痛机制互补，具协同作用，增强镇
痛效果； 协同作用
减少每种镇痛剂的剂量； 可能减轻药物的不良反应；
NSAIDs 对乙酰氨基酚 神经阻滞剂
Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.
阿片类药物副作用日益引发关注
术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛
围手术期 术前 术中 术后
为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓 术后痛的发生，即“超前镇痛”。 Anesthesiology 2003; 98:151–5
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
多模式镇痛新理念
－ NSAIDs与区域性镇痛技术之重要
今日主题
多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全 多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物 多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域镇痛技术是多模式镇痛的基石
多模式镇痛新理念
多模式镇痛更有效安全
什么是疼痛？
国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的 感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。
临床医师 • 恶心、呕吐 • 呼吸抑制
病人
不良反应
Opioid
Concerns
社会
潜在成瘾性的担忧
Anesthesiology 2004; 101:212–27
专家共识对多模式镇痛的推荐
轻度疼痛
如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查
中度疼痛
如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科
现在更提倡多模式镇痛

目的
减少阿片类药物的用量，减少其副作用

提出
1990年Dahl等医生在结直肠手术中 硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs 镇痛效果改善，病人康复加速

此后，多模式镇痛得到发展
Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520. Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.
由组织损伤所致的不愉快情绪感受
术后镇痛的目的
减轻疼痛ห้องสมุดไป่ตู้
帮助快速恢复 尽早出院 改善生活质量 降低死亡率
改善术后临床转归
围手术期镇痛新理念
围手术期镇痛 ≠ 手术后镇痛
围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，
实质是防止外周及中枢敏化的发生
预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以
(1)对乙酰氨基酚和局麻 药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌 证) (3)外周神经阻滞(单次或 持续注射)或曲马多或阿 片类药物注射(PCIA)
多模式镇痛效果更优
114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬 膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良 反应发生率无显著差异。
Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (0–10 cm)
Anesthesiology 2005; 103:1296–1304
围手术期镇痛切实可行
围手术期
术前 术中 术后
有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的 发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理
中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3
多模式镇痛的理论基础
疼痛 NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
调制 传入
背角 脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化 外周神经元
阿片类药物与阿 片受体结合产生 镇痛作用
硬膜外阻滞或其 它局部麻醉技术
损伤
外周伤害感受器
药物联合镇痛的理论基础
阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应； NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调 以抑制中枢痛觉超敏
NSAIDs
CNS Drug,2007;21(3),185-211
现在更提倡多模式镇痛
现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术” PCEA, CPNB 术中采用局部浸润（使用Loc.） 术后伤口使用局部麻醉药持续输注
静脉小剂量利多卡因持续输注
结合多种药物 NSAIDs，COX-2 inhibitors 其它药物
对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可 乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers