要有氨苄西林、四环素和第一代头孢 u这种多重耐药性可通过单一质粒传递
12
头孢类
u我们(住院复杂性)尿感G-杆菌对三代头孢耐药率=25 ％～40％
u细菌产生对抗抗生素的酶，特别是广谱-内酰胺酶 （AmpC -内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶－ESBL）
uESBL=Extended spectrum -lactamase u主要由大肠杆菌、克雷白氏杆菌和铜绿假单胞菌产生,
尿路感染诊治进展
－－复杂性尿感致病菌耐药性及对策
1
前言
u 尿路感染----菌/败血症，慢性肾盂肾炎，尿毒症 u 抗生素----尿感治愈率↑，预后↑ u 复杂性尿感治疗仍然棘手
u复杂因素不容易去除 u致病菌分布发生改变和耐药性
2
院内外尿感致病菌比较(%)
细菌
大肠杆菌 奇异变形杆菌 肺炎克雷白杆菌 铜绿假单胞菌
肠球菌
院外
89.2 3.2 2.4 0.4 2.0
院内
52.7 12.7 9.3 6.0 7.3
3
Brenner&Rector’s The Kidney, 6ed. P1450
住院复杂性尿感致病菌分布
77.3%
杆菌 球菌 真菌
5.8%
16.9%
例数＝2460
致病菌
细菌名称 杆菌
大肠杆菌 克雷白杆菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 奇异变形杆菌 枸橼酸杆菌 其他杆菌
26
32.9
25
31.3
21
30.4
28
28.0
20
20.0
14
16.9
21
31.8
1
1.1
杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，1185:194
复杂尿感G- 杆菌对三代头孢的耐药性
抗生素 头孢唑啉 头孢呋肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢噻肟 头孢他定
氨曲南 亚胺培南
细菌株数 131 175 122 177 175 144 116 164
10.6
17.8
14.5
20.8
22.0
26.7
李家泰等： 中华医学杂志. 2001；8114: 8
复杂尿感大肠杆菌对三代头孢的耐药性
抗生素 头孢唑啉 头孢呋肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢噻肟 头孢他定 氨曲南 亚胺培南
细菌株数 79 80 69 100 100 83 66 95
耐药株数
耐药率(％)
氨苄西林
u对策1：添加酶抑制剂 u羟氨苄西林/克拉维酸, 耐药率较低，可口服 u对策2：与氨基糖苷类抗生素合用(浓度依赖型) u优点：适合于肠球菌尿路感染
11
SMZ/TMP
u美国部分地区，社区获得性尿感大肠杆菌耐药率 =20%
u欧洲南部、以色列和孟加拉国等地=30%～50％ u我国赵志芳等=81.4％ u我们=62.3%(住院/复杂性)，其中70％多重耐药，主
能水解三代头孢，成为临床上严重的问题。
13
大肠杆菌对头孢抗生素的耐药性
抗生素名称
头孢唑啉 头孢克罗 头孢夫辛 头孢他定 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮
大肠杆菌
55.8 31.8 26.8 4.5 8.0 9.8 28.1
克雷白杆菌 阴沟肠杆菌
36.6
31.7
33.9
89.1
41.9
39.6
16.7
30.7
主要抗生素
u青霉素类(如氨苄西林、羟氨苄西林)
u甲 氧 苄 氨 嘧 啶 (TMP) 、 磺 胺 类 (SMZ 或
SMZ/TMP)
u头孢类
u单酰胺环类抗生素(安曲南)
u喹诺酮类
u氨基糖苷类
u碳青霉烯类
u其他如万古霉素、四环素类等
7
氨苄西林
u选用针对大肠杆菌有效的抗生素 u氨苄西林不宜单独用于尿感经验治疗 u 大 肠 杆 菌 耐 药 率 =82.6 ％ * ( 中 国 细 菌 耐 药 性 研 究 ：
19.6%和4.9% (P<0.05)
21
G－杆菌对氨基糖苷类的耐药性
抗生素 庆大霉素 阿米卡星 头孢他定 亚胺培南 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星
细菌株数 182 179 144 164 71 170 71
耐药株数 105 35 37 8 35 111 49
88
22
25.0
9
杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194
G-杆菌对氨苄西林耐药性
抗生素
细菌株数 耐药株数 耐药率(%)
氨苄西林 氨苄西林/舒巴坦 羟氨苄/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸
112
89
79.5
67
44
65.7
151
56
37.1
151
54
35.8
杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，181:0194
感组只有4％(2/50)属于该克隆组(P<0.01)
u Michigan: 38%(11/29)耐药大肠杆菌属于该克隆组 u Minnesota:39%(7/18) 耐药菌属于该克隆组 u 该克隆组的大肠杆菌血清型均为O11:H(nt)或O77:H(nt)，
组间细菌毒力、耐药性和分子生物学特征相似
Manges AR: N Engl J Med, 2001,3465:1007
菌株数 201 115 22 22 8 5 3 3 23
比例(%) 77.3 44.2 8.5 8.5 3.1 1.9 1.2 1.2 8.8
杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，518:194
耐药致病菌的传播
女性社区获得性尿感：
u California: 22% (55/255)大肠杆菌对SMZ/TMP耐药， 耐药菌中51%(28/55)同属于一个克隆组(A克隆组);而敏
抗生素
三代头孢
高产AmpC 质粒AmpC (大肠杆菌)
R
R/I/S
ESBL R/I/S
四代头孢
S
S
R/I/S
如头孢吡肟
头霉素
R
R
S
碳青霉烯类
S
S
S
酶抑制剂
-
-
+
如克拉维酸 19
氨基糖苷类
u住院复杂性尿感的G-杆菌或大肠杆菌对庆大霉素耐药 率颇高，分别为57.7％和54.3％
u对阿米卡星的耐药率却显著低于庆大霉素，分别为
耐药株数
耐药率(%)
66
50.4
61
34.9
49
40.2
69
39.0
61
34.9
37
25.7
47
40.5
8
4.9
杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，181:6194
-内酰胺酶的Bush分类
分类
酶名称
被克拉维酸抑制
1
水解头孢抗生素(AmpC)
2a
水解青霉素
2b
广谱酶
2c
ESBL
+ + +
18
各种-内酰胺酶对抗生素的影响
1998～1999, 全国13家医院224株致病菌) u我们耐药率=84.1%(复杂性尿感)
李家泰等： 中华医学杂志. 2001；881: 8
细菌株数 耐药株数 耐药率(％)
氨苄西林
63
53
84.1
氨苄西林/舒巴坦
38
20
52.6
羟氨苄西林/克拉维酸
89
19
21.3
替卡西林/克拉维酸