[1].COPD2009;6:17-25.
[2].Eur Respir J 2005;26:214-22.
20
[3].PulmonaryPharmacology&Therapeutics23(2010)257-267. [4].Rabe KF et al. Chest 2008;134:255-62.
改善运动 能力
改善健康 状况
近期 远期 目标 目标
减轻 降低 症状 风险
预防疾病 进展
预防和治疗 急性加重
降低 死亡率
35
稳定期慢阻肺非药物治疗
分级
基本治疗
推荐
戒烟 A
(可包含药物治疗)
戒烟 B, C, D (可包含药物治疗)
肺康复
体力活动 体力活动
取决于 当地指南 流感疫苗 肺炎疫苗
流感疫苗 肺炎疫苗
(SAMA)
(LAMA)
名称 慢阻肺中的应用
作用机制
异丙托溴铵
急性发作期缓解用药 非选择性M-R拮抗剂
使用方法 副作用 现有剂型
2～4喷，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味，
青光眼发作（少见） 气雾剂
噻托溴铵
稳定期治疗基础用药 高选择性M-R拮抗剂
一天一次
口干少见 粉雾剂
17
2受体激动剂作用机制
≥ 10 < 10 ≥ 10
CCQ 0~1
＞1 0~1 ＞110
其它评估方法
影像
肺容积和 弥散功能
血氧或动脉血 气分析
运动试验
综合评分
α1抗胰蛋白酶缺 乏的筛查
11
主要内容
慢阻肺的临床评估
慢阻肺的治疗药物
慢阻肺稳定期的管理
12
慢阻肺药物治疗的总体观点
1
药物治疗可减轻症 状，减少急性加重 次数，改善健康状 况，增加运动耐量
GOLD 2014
29
呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；
康复治疗 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。 运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。 营养支持和教育
氧疗
长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能 力及精神状态有益。
通气支持 无创通气（NIV）已广泛应用于稳定期极重度慢阻 肺患者，可改善生存率，但不能改善患者生活质量
茶碱
14
支气管扩张剂是慢阻肺治疗核心药物
支气管扩张剂的不同药理作用
M1 M2 M3
抗胆碱能 药物
阻断乙酰胆碱结 合M受体,发挥支
气管扩张作用
激动气道平滑肌的β2 受体，发挥支气管扩 张作用。
收缩
cGMP
cAMP
舒张
AMP
平滑肌细胞
β2受体 激动剂
茶碱
•减少细胞内cAMP分解，降低 •平滑肌张力，抑制炎性介质、 •细胞因子释放
LABA+LAMA 是潜在更强效的支气管扩张剂[3]，联用噻托溴铵和福 莫特罗，比沙美特罗氟替卡松对FEV1有更大的改善[4]。
两种药物相互作用机制可能基于以下： 1、交感神经和副交感神经的支气管扩张作用旁路相互独立 2、β2受体与M胆碱受体在大小气道中的分布不同 3、两种受体之间存在相互作用：阻断M胆碱受体可能增强β2受体的活化
名称
沙丁胺醇、特布他林
应用
缓解用药
起效时间
数分钟
药效持续时间
4 ∼ 6小时
副作用 现有剂型
肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂
福莫特罗
规律使用，药效不会减低 3 分钟 12小时 较少 干粉剂
19
抗胆碱能药＋β2受体激动剂
GOLD2014指出：联合噻托溴铵和福莫特罗，已被证实比单用对 FEV1有更大的改善[1,2]。
单独用药 联合用药
联合不同药理机制支气管舒张剂 更加改善疗效：
如噻托溴铵和福莫特罗
27
其它药物治疗
疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药
GOLD 2014
28
非药物治疗
康复治疗
通气支持
氧疗
外科治疗
Please write down of contents explanation for Business Area.
茚达特罗(indacaterol) 卡莫特罗(carmoterol) 奥达特罗(olodaterol) 威兰特罗(Vilanterol)
长效吸入型抗胆碱能药物（每日使用一次）
阿地溴胺 (aclidinium bromide) 格隆溴胺 (glycopyrrolate) 乌地溴胺（umeclidinium）
2
至今为止，没 有一种药物可 以延缓肺功能 的持续下降
3
慢阻肺患者应进行个 体化的药物治疗，根 据病情严重程度、药 物适应证和治疗反应 来选择药物。
13
慢阻肺主要治疗用药：
抗胆碱能药 •SAMA •LAMA（噻托溴铵）
β2受体激动剂 •SABA •LABA（福莫特罗）
糖皮质激素
•磷酸二酯酶-4
(吸入用与全身用) 抑制剂
mMRC <2
mMRC ≥2
呼吸困难
(
≥2 急
性 加
风
1
重险
病
史
)
0
患者 A
B C
D
特征 低风险、症状较少
低风险、症状较多 高风险、症状较少
高风险、症状更多
肺功能分级 GOLD1-2
GOLD1-2 GOLD3-4
GOLD3-4
急性加重次数/年 ≤1 ≤1 ≥2
≥2
mMRC 0-1
≥2 0-1
≥2
CAT < 10
36
慢阻肺稳定期药物治疗
患者 推荐首选
备选
2015 GOLD 更新
其他可选
A
SAMA 或 SABA
LAMA或LABA
或SABA+SAMA
茶碱
B LA或MLLAAMABAA是应用最LAM广A+泛LAB的A 基础S用ABA药茶+/碱SAMA
C
LAMA 或 ICS+LABA
LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制剂 或 LABA+PDE4抑制剂
--信号传导途径
β2激动剂
受体
腺苷酸 环化酶
细胞膜
G蛋白
细胞核
2-AR
Gs激活
cAMP反应元件
AC 激活 cAMP(胞内)
Ca2＋
Gs – 兴奋性G蛋白 AC - 腺苷酸环化酶
cAMP - 环磷酸腺苷 PKA - 环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶
支扩 作用
18
短效2激动剂 长效2激动剂
（SABA）
(LABA)
PDE4抑制剂 SABA+/SAMA
茶碱
ICS+LABA+LAMA
D
LAMA 和/或 ICS+LABA
或 ICS+LABA+PDE4抑制剂 或 LAMA+LABA
或 LAMA+PDE4抑制剂
羧甲司坦 SABA+/SAMA
茶碱
37
稳定期慢阻肺的监测和随访
监测疾病进展和合并症的发生 至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者 每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值 症状 吸烟状态 对药物的反应和不良反应 急性加重 合并症
15
正常 迷走神经 乙酰胆碱
Байду номын сангаас
抗胆碱能药物
慢阻肺
迷走神经 张力增高
正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道处于轻微收缩状态，且 对抗胆碱能药物有轻微反应
吸烟等因素导致迷走神经张力 增高，乙酰胆碱分泌增多，气 道管径缩小。
阻力 1/半径4
Barnes PJ (1999)
16
短效抗胆碱能药 长效抗胆碱能药
治疗作用:>5μg/ml
副作用明显增加:>15μg/ml
Br J Pharmacol 2011;163:53-67.
25
Lancet 2009;374:685-94.
支气管舒张剂
β2激动剂 抗胆碱药 茶碱类
吸入 口服
疗效好，副作用少
如何选择？
首选吸入治疗
or
26
支气管舒张剂
短效 长效
如何选择？
长效支气管舒张剂 更方便，效果更好
FEV1/FVC< 0.70
GOLD 1
FEV1 ≥80%预计值
GOLD 2
50%≤FEV1 <80%预计值
GOLD 3
30%≤FEV1 <50%预计值
GOLD 4
FEV1 <30%预计值
GOLD 2014
7
慢阻肺的临床评估--急性加重风险
根据既往每年急性加重次数和肺功能 评估发生急性加重的风险
外科治疗 肺大疱切除术、肺减容术、肺移植
30
慢阻肺的药物治疗
抗胆碱能药 •SAMA •LAMA（噻托溴铵）
β2受体激动剂 •SABA •LABA（福莫特罗）
糖皮质激素
•磷酸二酯酶-4
(吸入用与全身用) 抑制剂
茶碱
（噻托溴铵）长效抗胆碱能药 是稳定期治疗的基础用药
31
新的治疗药物
长效吸入型β2受体激动剂（每日使用一次）
以上新的抗胆碱能药物疗效与噻托溴胺的疗效相当
32
新的复合制剂
(LABA+LAMA，正在临床研究中)
茚达特罗+格隆溴胺 卡莫特罗+噻托溴胺 奥达特罗+噻托溴胺 福莫特罗+阿地溴胺 威兰特罗+乌地溴胺
主要内容