关于蛋白质能量营养不良症的调研报告09中西医全科班 09412044 徐婧熙【前言】蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）是因食物供应不足或因某些疾病等因素而引起的一种营养不良。
因食物供应不足所引起的原发性蛋白质-能量营养不良多发生在饥馑、战争时期或贫困的国家和地区的人群中。
严重的蛋白质-能量营养不良可直接造成死亡；轻型慢性蛋白质-能量营养不良常被人所忽视，但对儿童的生长发育和患者的康复都很有影响，特别是3岁以下婴幼儿的营养健康。
【关键词】婴幼儿蛋白质能量营养不良症治疗预防1.调查目的安徽阜阳暴发的儿童因食用劣质奶粉导致急性营养不良事件、双鹿奶粉事件等引起社会对婴幼儿蛋白质能量营养状况广泛关注。
为了解当下婴幼儿的营养健康状况，摸清现状和存在的主要问题，加深对蛋白质能量营养不良症的认识，来提出治疗和预防的方案措施。
2.调查思路本次调查的总体思路是：通过对婴幼儿家长的问卷调查，了解婴幼儿喂养及营养状况；通过对婴幼儿的体格测量，了解婴幼儿的生长发育状况，以及对疑似患病儿进行临床筛查。
3调查范围本次调查合肥某社区卫生服务站所管辖区域为调查点。
调查对象为0～3岁婴幼儿和家长。
同时，市内各社区卫生服务站各抽取10个婴幼儿基本情况调查。
本次共调查婴幼儿231人，其中男性150人，占64.9%，女性81人，占35.1%。
4.调查结果4.1婴幼儿生长发育情况：各月龄组婴幼儿平均体重、平均身高相差不大。
3岁以下婴幼儿的体重、身高在第一年的增长速度最快，以后逐渐减缓。
在同月龄组中婴幼儿体重、身高的性别差异较大，均为男童高于女童。
4.2婴幼儿营养状况：3岁以下婴幼儿低体重率、生长迟缓率、消瘦率分别为 1.2%、2.1%、1.4%。
相反较多出现的是早熟，生长过快有23%的婴幼儿。
4.3婴幼儿的喂养状况：6个月内婴幼儿母乳喂养、混合喂养、人工喂养的比例分别为64%、30.5%和5.5%。
母乳喂养率在4个月后开始下降，说明对母亲进行继续母乳喂养知识的宣传教育非常重要。
4.4辅食添加情况：在各类辅食中，4月龄婴儿添加乳类的达90%。
6~12月龄婴幼儿添加豆类低于55%，其他各类辅食的添加率达94％以上。
从断奶后添加辅食情况看，基本开始添加，但合理度上有待完善。
4.5儿童断奶情况：城市婴儿断奶的时间主要集中在6个月时，一般在4个月就基本开始混合喂养人工乳和母乳。
4.6婴幼儿筛查出蛋白质能量营养不良症15例，均为轻度。
改善营养膳食结构后，转归良好。
其中还有46例营养过剩出现的肥胖早熟病例。
5.加深对PEM认识5.1PEM概念由于长期缺乏热量和/或蛋白质所至的营养缺乏症，主要见于3岁以下的婴幼儿。
临床特点为体重下降、渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少或消失，常伴有不同程度的各系统功能紊乱和性格、行为、心理等改变。
5.2流行病学蛋白质-能量营养不良自古以来在世界各地都有发生，至今仍未杜绝，尤其食物供应不足的地区的人群中发病率更高。
因食物中能量供应不足则发生能量营养不良；因蛋白质供应不足则发生蛋白质营养不良，但多数情况下是因蛋白质和能量同时不足而发生蛋白质-能量营养不良。
蛋白质-能量营养不良往往伴有其它营养素缺乏症（如维生素和矿物质等）。
轻、中度蛋白质-能量营养不良的临床表现不及维生素或矿物质缺乏的症状明显，在婴幼儿中，初生的体重较轻，生长迟缓，体格瘦小；严重者易于识别，多呈现极度消瘦或水肿，智力发育迟钝，死亡率高。
根据1966～1969年在世界不同地区24个国家的统计，重度发病率为0.5～7.6%,中度为4.4～43.1%。
若儿童（初生至5岁）的重度发病率以3%计，则有1，100万人患有蛋白质-能量营养不良；中度的发病率若以20%计，则有7，600万人患有蛋白质-能量营养不良。
此数值虽属估计，但可看出其发病率是相当高的。
5.3病因5.3.1蛋白质-能量营养不良根据发病原因可分为原发性和继发性二种。
5.3.1.1原发性蛋白质-能量营养不良:原发性蛋白质-能量营养不良是因食物蛋白和能量的摄入量不能满足身体生理的需要而发生的。
其主要原因有：①食物缺乏。
多发生在荒年或战争年代；②食物摄取不足。
多因禁食、偏食、素食；③需要量增加。
如妊娠、授乳、儿童生长发育等。
婴幼儿往往因乳汁不足或断乳后饮食不合理或并发其它传染病而诱发。
5.3.1.2继发性蛋白质-能量营养不良:继发性蛋白质-能量营养不良多与其它疾病并发。
主要由于食欲下降，吸收不良，分解代谢亢进，消耗增加，合成代谢障碍以及大量流血、渗出等使摄入的蛋白质和能量不能满足身体的需要而发生的。
在临床上常见合并蛋白质-能量营养不良的疾病有：癌症、贫血、肾病、失血、发烧、心脏功能代偿不全、慢性胃肠炎、结核病、肝硬化、腹水、中毒性甲状腺肿、糖尿病、寄生虫病、神经病及某些外科手术后等。
5.3.2根据单一致病因素可分为以下原因5.3.2.1长期摄入不足：小儿处于不断生长发育的阶段，对营养素的需要相对较多，摄入量不足常见母乳不足而未及时添加其他乳品；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主；不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单等。
5.3.2.2 消化吸收障碍：消化系统解剖或功能上的异常如裂唇、裂腭、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合症等均可影响食物的消化。
5.3.2.3需要量增多：急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成相对缺乏。
5.4病理生理5.4.1新陈代谢异常5.4.1.1蛋白质：由于蛋白质摄入不足，使体内蛋白质代谢处于负平衡。
当血清总蛋白浓度<40g/L、白蛋白<20g/L时便可发生低蛋白性水肿。
5.4.1.2脂肪：肌体动员脂肪以维持必要的能量消耗，故血清胆固醇浓度降低；由于脂肪代谢主要在肝内进行，故造成肝脏脂肪浸润及变性。
5.4.1.3碳水化合物：由于食物不足和消耗增多，故血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起昏迷甚至猝死。
4.1.4水、盐代谢：由于消耗大量脂肪，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿；PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠泵的运转，使钠在细胞内储留。
故PEM患儿细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁。
约有3/4患儿伴有缺锌。
5.4.1.5体温调节：体温偏低、可能与①热能摄入不足；②皮下脂肪较薄，散热快；③血糖降低；④氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。
5.4.2各系统功能低下5.4.2.1消化系统：由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，蠕动减弱，菌群失调，易致消化功能低下和腹泻。
5.4.2.2循环系统：心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。
5.4.2.3泌尿系统;肾小管重吸收功能减低，尿量增多而比重下降。
5.4.2.4神经系统：精神抑制、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。
5.4.2.5免疫功能：非特异性（如皮肤粘膜屏障机能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。
患儿OT,PHA等皮肤试验阴性；IgG2和（或）IgG4缺陷和T细胞亚群改变等常见。
由于免疫功能全面下降，骨极易并发各种感染。
5.5症状:蛋白质-能量营养不良的临床表现因个体差异，严重程度，发病时间等因素而不同，临床症状包括体重不增和减轻，皮下脂肪减少和消失，以及全身各器官系统不同程度的功能紊乱，临床上一般分消瘦型(marasmus）水肿型(kwashiorkor)和混合型(marasmickwashiorkor)3型，根据营养缺乏的程度分轻，中，重3度;根据发病过程又可分急性，亚急性和慢性3种。
5.1消瘦型由于能量严重不足所致，其特点为消瘦，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛及失去弹性和光泽，消瘦严重者呈“皮包骨头”样(skin and bones)。
5.2水肿型由于严重蛋白质缺乏所致，以全身水肿为其特点，水肿先见于下肢，足背，渐及全身，患者体软无力，表情淡漠，食欲减退，常伴腹泻，肝脾肿大，有腹水，水肿型严重者可并发支气管肺炎，肺水肿，败血症，胃肠道感染及电解质紊乱，常是致死的原因。
5.3混合型绝大多数患者因蛋白质和能量同时缺乏，故临床表现为上述二型之混合。
体重不增是最早出现的症状，随即体重下降，久之身高也低于正常。
皮下脂肪逐渐减少以至消失，首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊部；腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。
随着病程的进展各种临床症状也逐步加重，初起仅体重减、轻皮下脂肪变薄、皮肤干燥，但身高无影响，精神状态正常；继之，体重和皮下脂肪进一步减少，身高停止增长，皮肤干燥、苍白、肌肉松弛；病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪消失，额部出现皱纹状若老人，身高明显低于同龄儿，皮肤苍白、干燥、无弹性，肌肉萎缩，精神萎靡、反应差，体温偏低，脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替、部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现浮肿。
5.6人体测量:人体测量是诊断的重要手段。
生长发育是婴幼儿的生理特征，如果蛋白质和能量供给不足，会影响生长发育。
所以，根据测量所得数值可以判断个体或群体的蛋白质和能量的营养状况，但人体测量的标准常因地域、民族和饮食习惯等而有所不同，目前尚无统一标准可以采用，所以应以地区和民族的正常标准予以判断。
5.6.1体重：体重在人体测量中是比较有意义的指标，在临床诊断上常被采用。
5.6.1.1体重称衡：蛋白质-能量营养不良患者体重减轻，但体重因年龄和性别而不同。
所以应根据各年龄和性别的标准进行评定。
婴幼儿可以本地区不同月龄的平均体重进行比较，X+2SD以上，X+1SD～X+2SD为中上，X+1SD为中，X-2SD～X-1SD为中下，X-2SD以下为下。
Gomez等曾提出以患者年龄的理想体重值与实际体重比较进行评定：第1度营养不良为理想值的75～90%；第2度营养不良为60～75%；第3度营养不良为60%以下。
5.6.1.2体重-身高比值：正常儿童的体重-身高比值有一定的比例关系。
急性蛋白质-能量营养不良体内脂肪和肌肉组织减少，比值下降。
而长期慢性者，体重和身高都会受到影响，浮肿型体重下降不够明显，所以体重-身高比值的测量对这类患者不甚适合。
此外，体重增长速率大于身长，所以体重（kg）/身高（cm）的比值随年龄而增大，按Boston的标准：初生为6.7〓10-2，2岁为14.3〓10-2，5岁为19.9〓10-2，所以应按年龄与正常儿童者相比才有意义。
为排除年龄等因素的影响，还可采用其它方法，如：体重〓100/相同身高正常儿童标准体重，所得结果可与Boston等50百分位数比较而判断；体重/身高2〓100，1～5岁正常儿童为0.15；有人认为体重/身高1.6可能比体重/身高2更为适合。