药理学——第二十一节抗高血压药5类一线降压药：①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯②β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类⑤钙通道阻滞剂（CCB）——地平类曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
-外周交感神经递质再摄取抑制剂——利血平-中枢α2受体激动剂——可乐定、甲基多巴-外周α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪一、血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药（ACEI）【代表药】卡托普利依那普利赖诺普利福辛普利培哚普利【应用】1.高血压2.心功能不全3.缺血性心脏病（冠心病）【机制】抑制血管紧张素转化酶（ACE）见下图：【降压特点】①降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；②可预防和逆转心肌与血管构型重建；③增加肾血流量，保护肾脏；④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。
【临床应用】①ACEI适用于各型高血压，单用可控制轻度高血压。
②对中、重度高血压合用利尿药可加强降压效果，降低不良反应。
③对伴有左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI是首选药。
【不良反应】～低，轻微。
首剂低血压——见于开始剂量过大时，应小量开始试用。
刺激性干咳高血钾、低血糖、血管神经性水肿。
久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充Zn2+可一定程度缓解。
【禁忌症】双侧肾动脉有狭窄重度肾衰孕妇二、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂【代表药】氯沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦【药理作用】◆血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（选择性ATl受体阻断药）◆还能促进尿酸排泄，明显降低血浆尿酸水平。
【临床应用】——可用于各型高血压——若用药3～6周血压下降不理想，可加利尿药。
【不良反应】本药除不引起咳嗽及血管神经性水肿外，其余不良反应与ACEI相似。
普利类和沙坦类——ACEI/ARB江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！下列不属于卡托普利ACEI作用机制的是A.抑制循环中血管紧张素Ⅰ转化酶B.抑制局部组织中血管紧张素Ⅰ转化酶C.减少缓激肽的降解D.减少醛固酮的分泌E.减少细胞内钙离子含量『正确答案』EACEI类药描述错误的是A.抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性B.提高交感神经活性作用C.明显降低全身血管阻力D.抑制心肌及血管重构药物E.保护血管内皮细胞『正确答案』B合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用A.阿替洛尔B.普萘洛尔C.卡托普利D.氢氯噻嗪E.拉贝洛尔『正确答案』C降压同时不会引起反射性心率加快的药物是A.卡托普利B.米诺地尔C.硝普钠D.硝苯地平E.尼群地平『正确答案』A三、肾上腺素受体阻断药（一）α1受体阻断剂【代表药】哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪【药理作用】舒张静脉及小动脉，降压效应中等偏强。
对血脂和血糖代谢有利。
【临床应用】适用于各型高血压单用治疗轻、中度高血压重度高血压合用β受体拮抗剂及利尿药可增强降压效果。
【不良反应】一般：有眩晕、疲乏、虚弱等，特有：“首剂现象”——首次给药可致严重的直立性低血压、晕厥、心悸等，饥饿、低盐时较易发生。
将首次用量减为0.5mg，并在临睡前服用，可避免发生。
--α受体阻断药--特拉唑嗪哌唑嗪，扩张血管降血压一般不做首选药，属于二线降压药引起体位低血压，起得太猛易摔倒最好使用控释剂，最好用在睡觉前同时扩张下尿道，老年男性较适用（二）β受体阻断剂【降压作用机制】（1）减少心排出量（2）抑制肾素分泌（3）降低外周交感神经活性（4）中枢降压作用（5）改变压力感受器的敏感性，促进前列环素（PGI）的合成。
——降低卒中和心梗率【临床应用】■各型高血压；■尤其适用于青年性高血压（高肾素和高心输出量）■合并心动过速、心绞痛者【不良反应】■可出现眩晕、神志模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应；■头昏（低血压所致）；■心率过慢（＜50次／分钟）；■较少见的有：支气管痉挛呼吸困难、充血性心力衰竭。
--β受体阻断药--洛尔兄弟一大片，对抗交感降血压临床治疗高血压，心律失常心绞痛。
三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。
β1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压；β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。
（三）α1、β受体阻断剂——拉贝洛尔■降压作用温和，适用于治疗各种程度的高血压及高血压急症；■妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。
■静注或静滴可治疗高血压危象。
■大剂量可致直立性低血压，少数患者用药后可引起疲劳、眩晕、上腹部不适等不良反应。
四、钙通道阻断药【分类】1.硝苯地平【药理作用和不良反应】2.氨氯地平起效慢——可减轻由扩血管所致的反射性心率加快、头痛、面红等症状。
口服吸收良好，作用持久——每天用药1次；能在24小时内平稳降压——可减少因血压波动所致器官损伤。
不良反应——与硝苯地平相似。
3.非洛地平选择性钙离子拮抗药——选择性扩张小动脉，对静脉无作用——不引起体位性低血压；——对心肌亦无明显抑制作用。
--钙通道阻滞剂--阻钙内流的CCB，地平帕米和硫卓；地平主要扩血管，帕米和硫卓兼抑心；拉开血管降血压，拉得过猛反激心；脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；缓释制剂长效剂，避免这些更好用；五、利尿降压药1.氢氯噻嗪【药理作用】【临床应用】——基础降压药轻度高血压可单独使用中、重度高血压常作为基础降压药与其他药物合用。
目前主张小剂量用药，能最大程度地减少不良反应。
【不良反应】——低血钾、低血钠及低血镁——高尿酸、高脂血症、高血糖、高肾素【禁忌证】高血脂、糖尿病、痛风2.吲达帕胺·机制：利尿作用＋钙拮抗作用（扩血管）·特点：强效（是氢氯噻嗪的10倍）长效（一次口服给药，降压作用维持24h）·应用：单独用于轻、中度高血压疗效显著；也可与其他降压药合用以增强疗效。
--利尿降压药--噻嗪吲达是哥俩，临床治疗高血压；排钾利尿是绝活，暗恋普利和沙坦；排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；同门小弟螺内酯，故意保钾来捣乱。
利尿药降压作用无下列哪项（）A.持续降低体内Na+含量B.降低血管对缩血管物质的反应性C.通过利尿作用，使细胞外液容量减少D.通过Na+-Ca2+交换，使细胞内的钙离子浓度也降低E.影响儿茶酚胺的贮存和释放『正确答案』E【多选题】致高血钾的是A.氢氯噻嗪B.螺内酯C.缬沙坦D.卡托普利E.比索洛尔『正确答案』BCD六、作用于中枢的抗高血压药【机制】见下图：1.可乐定【机制】降压作用——激动延髓腹外侧嘴部的Ⅰ1-咪唑啉受体和延脑孤束核α2受体。
副作用——激动中枢α2受体【药理作用】1.降压作用：中等偏强。
2.抑制胃肠的分泌和运动3.激动阿片受体【临床应用】——不作为治疗高血压的首选药1.中、重度高血压或其他药无效时。
较适用于：伴有溃疡病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。
2.用于缓解阿片类药物的戒断症状。
【不良反应】——常见的有口干、便秘和嗜睡。
不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员。
七、影响肾上腺素能递质的药——递质耗竭药【代表药】利血平胍乙啶1.利血平机制：使递质耗竭，造成交感神经活性下降而发挥降压作用。
特点：缓慢、温和、持久、伴有心率减慢；应用：不单用，多在复方制剂中使用；用于轻、中度高血压，对伴有心率加快及精神紧张者较为适用。
不良反应：中枢抑制（嗜睡、淡漠、精神抑郁）副交感相对功能亢进症状。
八、血管扩张药【代表药】1.硝普钠2.肼屈嗪1.硝普钠【药理作用】——属硝基扩张血管药（同：硝酸甘油）机制：使血管平滑肌内产生一氧化氮作用：强大的舒张血管平滑肌作用。
可松弛小动脉和静脉平滑肌。
【临床应用】——危、重、急！高血压危象手术麻醉时的控制性降压（可使正常人血压下降）高血压合并心衰、难治性心衰的治疗。
【不良反应】——过度降压！呕吐、出汗、头痛、心悸…连用数日后，-SCN在体内蓄积，可致中毒，因此宜监测-SCN的浓度。
2.肼屈嗪【作用及应用】——主要扩张小动脉的降压药适用于中度高血压，与其他降压药合用——本药极少单用。
对肾、冠状动脉及内脏血管的扩张作用大于骨骼肌血管——适用于妊娠期高血压疾病。
【不良反应】·有头痛、鼻充血、心悸、腹泻等。
·较严重时表现为心肌缺血和心衰·高剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征。
九、新型抗高血压药物（一）钾通道开放药——米诺地尔、吡那地尔、尼克地尔等。
（二）其他①前列环素合成促进药，如沙克太宁；②肾素抑制剂，如依那克林、雷米克林；③5-HT受体阻断药，如酮色林；④内皮素受体阻断药，如波生坦。
十、抗高血压药的合理应用1.根据高血压程度选用药物有效治疗（BP＜140/90mmHg）；终生治疗；2.根据并发症选用药物（1）高血压合并窦性心动过速——年龄在50岁以下者，宜用β受体阻断药。
（2）高血压合并消化性溃疡者——宜用可乐定，禁用利血平。
（3）高血压伴有精神抑郁者——不宜用利血平或甲基多巴。
（4）高血压合并心力衰竭、心脏扩大者——宜选用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI等，不宜用β受体阻断药。
（5）高血压合并肾功能不良者——宜用卡托普利和硝苯地平。
（6）高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者——不宜用β受体阻断药。
（7）高血压合并有糖尿病或痛风者——不宜用噻嗪类利尿药。
3.联合用药一线降压药中，任何两类药物的联用都是可行的同类药物不联合4.个体化治疗患者不同，剂量不同不同病程阶段，所需剂量不同5.保护靶器官降压兼顾降糖、降脂、降尿酸防：心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构能较好地保护靶器官的药物有：ACEI、AT1受体阻断药、长效钙拮抗药6.平稳降压血压水平相同的高血压患者中，血压波动性高者，靶器官损伤严重。
24小时有效的长效制剂可减小波动。
患者女，68岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和实验室检查，血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h （正常值﹤150mg/24h），血尿酸416μmol/L（正常值180～440μmol/L），血钾6.1mmol/L（正常值3.5～5.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利D.依那普利E.拉西地平『正确答案』B。