门（急）诊病历质量考核评价标准
患者姓名：科室：医师：总分 : 书写项目
分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分
项目
一、一般项目 5 分得分 :
一般项目齐全。

使用蓝黑墨水、碳素
墨水书写。

缺项或未按要求书写/ 项
按 24 小时制记录，急诊就诊时间填
一
写具体到分钟。

般
5有过敏史应具体填写，无药物过敏史
项未填写过敏史， 5
则填写“无过敏史”
目
诊疗过程中发现新过敏药
诊疗过程中发现新过敏药物时应增 5
物时，未填写过敏史
补，注明时间并签名。

未注明时间，未签名。

1 / 项
二、首诊记录、复诊记录30 分得分 :
首 1. 简明扼要，不超过20 个字，无主诉10
主
诊能导出第一诊断；
30 诉主诉不规范 2
记 2. 主要症状、体征及持续时间
录现简述本次疾病发展诊疗过程，有无现病史15
病重要的鉴别诊断资料，叙述层次病史不能反映主要疾病发
5
史清楚。

诊治经过涉及其它医疗机展及诊疗过程
构的，应记录医疗机构名称及诊无重要鉴别资料 5
疗经过。

未记录其它医疗机构名称
3/ 项
及诊疗经过
无既往史 5
既
既往健康情况，有无与本次疾病
往
有关的病史。

记录不规范1/ 处
史
书写项目
检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分项目分值
1、书写要求在初诊要求上适当无记录20
复简化：突出病情变化与疗效；转记录不规范5/ 处
复
诊录重要检查结果；记录新出现的未记录新出现的症状与体
诊10
记30 症状与体征及诊疗反应。

征及诊疗反应
记
录2、门（急）诊实施特殊检查（治
录
疗）前应履行知情同意制度；并未履行知情同意制度20
及时在门急诊病历中记录。

同一医师接诊同一病症三次未能确
无上级医师或专科医师会
诊者，须请上级医师或专科医师会10
诊
诊，内容记录在病历中。

门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。

三、体格检查25 分得分 :
无体征记录25
体无生命体征 5
简明记录生命体征、阳性体征、具有
格无阳性体征10
鉴别诊断意义的阴性体征；
检25 无重要阴性体征 5
复诊体检重点检查体征变化及新出
查体征记录不规范2/ 处
现的体征。

复诊时体征变化及新出现
5/ 处
的体征未记录
四、辅助检查 5 分得分 :
未记录就诊前在其它或者
辅记录就诊前在其它或者本医疗机构本医疗机构已行的检查情 5
助已行的检查。

包括：医院名称、检查况
5
时间、项目、检查编号（ CT、病理检
检重要检查项目填写不规
查查）结果，有无报告单等。

范。

1/ 处
书写项目
检查要求
项目分值
五、初步诊断10分
初
步诊断正确、主次排列有序，诊断用语
10
诊规范。

断
六、诊疗意见20分
根据初步诊断决定需要进行的检查、
治疗；
诊处理意见每项一行，药物治疗要求写疗明剂型、剂量和用法；
20
意要记录患者的注意事项
见对患者拒绝的检查或治疗应予以说
明，必要时要求患者签名；
应注明是否需要复诊及复诊要求。

七、医师签名5分
医
5医师签名应清晰、可辨。

师扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分
得分 :
无诊断10
诊断不确切，依据不充分 5
主次排列颠倒 2
诊断用语不规范 3
得分 :
处理不合理、不正确20
书写不规范2/ 处
注意事项记录不全面 3
患者拒绝的检查或治疗未
10
予记录，无患者签名
未注明复诊及复诊要求 3
得分 :
医师未签名 5
签名无法辨认 2
签医师须签全名，要求与药剂科留样保
签名不规范 5 名持一致。

说明： 1. 本标准适用于门（急）诊病历质量评价。

2..评价总分100 分，病历等级评价：≥75 分为合格病历；<75 分为不合格病历。