6、记录向患者交代的 重要注意事项
缺处理记录扣20分
采取的治疗措施无相应 记录扣10分
治疗措施记录有重要缺 欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医 嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
诊断
10
1、明确诊断的要写出 诊断全称，已明确的 临床病理分型要写 出；
2、不能明确诊断的应 写出待查时，在待查 的下面写出临床上首 先考虑的可能诊断；
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门（急）诊病历质量考评标准
病历书写 项目
标准
分值
基本要求
缺欠内容
扣分内容
得分
一般项目
5
病历首页必须有患者 姓名、性别、年龄、 药物过敏史。每次就 诊要求有就诊日期
缺就诊日期扣2分
缺患者姓名扣3分
诊要求有就b诊日期， 急诊患者就诊时间具 体到分钟。
缺药物过敏史扣2分
缺性别、年龄各扣1分
主诉
5
患者就诊的主要症 状、体征及持续时间， 要求重点突出、简明 扼要，能导出第一诊 断，原则上不用诊断 名词。同专业且诊断 已明确。
检查记录与主诉不关联
扣10分
杳体记录不准确或有遗 漏扣3分
阳性体征未按要求进行
描述扣5分
缺必要的阴性体征扣3分
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处置
20
1、记录所开各种化验 及影像学检查项目；
2、记录所采取的各种 治疗措施
3、处方应该有药物名 称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复 诊时间
5、诊断明确、病假证 明均应该记录在病历 上;
用语欠妥或病史记录不 全扣3分
缺重要的鉴别诊断资料 扣3分
既往史或 其他病史
5
记录重要的或与本病 诊断相关的既往史， 还要记录于诊治有关 的药物过敏史、个人 史
缺既往史扣5分
既往史或其他病史记录 有重要欠缺扣2分
专科检查
20
应常规记录全口检查 内容，应记录有与主 诉牙相关的阳性体征 检杳记录，检杳记录 内容应反应出治疗方 案相应适应症及指 征。对有需要的患者 需进行X线检查并记 录检杳内容。
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
评审者：.评审日期:
缺主诉扣5分
主诉描述欠准确扣1分
不能导出第一诊断扣1分
用诊断代替主诉扣1分
现符；能反映本次疾病 的起始、演变、诊疗 过程；要求重点突出、 层次分明、概念明确、 运用术语准确。有必 须的鉴别诊断资料。
缺现病史扣20分
现病史描述与主诉不相 关扣5分
主要症状描述不清、不能 反映主要疾病发展变化 过程扣5分
3、临床诊断的书写
缺初步诊断扣10分
初步诊断书写名称不全
扣5分
医师签名
10
要求医师签出能辨认 的全名，且医师必须 有执业资格。
缺医师签名扣10分
有医师命名，但无法辨认 或未签全名扣3分
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：