病历汇报
查体：T：36.6摄氏度 P：79次/分 R：20 次/分 BP：145/80mmHg 血氧饱和度 96%，
一般状态尚可，意识清，发育正常，营 养欠佳，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜无 苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，咽部无充血 ，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音弱，双肺可 闻及湿罗音，未闻及干罗音。
3、阿托伐他汀钙片*立普妥片 10mg 每晚 一次口服
4、枸橼酸莫沙必利片*快力片5mg 一日三 次口服
推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（
I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合 应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体 拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均 应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
病历汇报
病程中患者无发热，间断咳嗽、咳痰，不易咳出， 周身乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无 抽搐及意识障碍，无腹痛、腹泻、腹胀，无尿 急、尿频、尿痛，饮食尚可，二便正常。
病历汇报
既往史：糖尿病史9年，目前未口服降糖药 物，未监测血糖；脑梗塞病史8年，未遗留 后遗症。下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化 闭塞症病史1年；否认传染病史；否认食物 药物过敏史；40多年前右眼工伤曾行手术治 疗，否认其他手术外伤史。
病历汇报
心室率79次/分，心律绝对不齐，第一心音 强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压 痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢 浮肿。专科查体：意识清，问话可正确回答 ，查体合作。双眼位居中，双眼运动充分， 无眼震，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧鼻 唇沟对称，双侧肢体肌力、肌张力正常，双 侧腱反射对称，双侧病理征阴性，颈软，克 氏征阴性。
以下情况者慎用：（1）血肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/d l）或eGFR＜30 ml·ml-1·1.73m-2；（2）血钾＞5.4 mm ol/L；（3）症状性低血压（收缩压＜95 mmHg）。
病历汇报
肺部CT：双肺炎性病变、右肺上叶微小结节 、局限性肺气肿、心影增大，心包少量积液 、大血管壁钙化，冠脉走行区高密度影，请 结合临床。双侧胸腔积液。
超声心动：EF：46% 左房增大、室间隔增 厚、左心整体收缩功能减低、主动脉瓣少量 反流、二、三尖瓣少量反流。
临床诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
尿沉渣：红细胞：151.8/ul ↑、红细胞(高 倍视野)：27/HPF↑、管型：2.7 /ul↑、红 细胞形态信息：混合型红细胞
24小时尿蛋白正常： 小于或等于150mg/24H 轻度蛋白尿：<0.5g-1g/24H 中度蛋白尿：<1.0g-3.5g/24H 重度蛋白尿：>3.5g/24H
适应证：对于NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者， 若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一 步降低心衰的发病率及死亡率（I，B）。
禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双肾动脉严 重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害 （Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5） 已知对ARB或ARNI过敏。
心律失常
心房颤动心功能不全源自心功能III级 心衰2度糖尿病
糖尿病肾病
脑梗塞
双肺炎
局限性肺气肿
胸腔积液
下肢静脉血栓
下肢动脉粥样硬化闭塞症
心功能不全分级
1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功 能相关性较差，但与生存率明确相关。
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰， 150-
病历汇报
肝功：总蛋白：59.8g/L↓、白蛋白： 32.7g/L↓
糖化血红蛋白A1c：7.1%↑。 尿常规：尿蛋白2+、尿红细胞3+。 尿24小时尿蛋白：1.25g/24h↑
病历汇报
彩超：胆囊壁粗糙、肝肾间少量积液、肝脾 胰肾声像图未见异常。
彩超：膀胱壁粗糙、前列腺增大伴回声不均 匀。
病历汇报
化验回报 心肌酶、肾功、离子、血常规、血脂、甲功正
常。 肌钙蛋白I：0.522 ng/ml↑ （7-11） 肌钙蛋白I ：0.288 ng/ml↑（7-12） 肌钙蛋白I : 0.146 ng/ml↑ （7-19） BNP：20487.00pg/ml↑（7-11） BNP：26536pg/mL↑（7-12） BNP：6858pg/mL↑（7-19）
（临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积
（难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且
需要特殊干预。
因心衰须反复住院， 且不能安全出院者
治疗
1、沙库巴曲缬沙坦钠片*诺欣妥 50mg 一 日两次口服
2、呋塞米片*速尿片、螺内酯 各20mg 每 日一次口服
心衰分期
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖
（前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。
状和（或）体征。
阶段B
患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心
（前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。
脏瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有
病历汇报
患者好转出院，末次出院时间：2018-12-22， 出院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律 失常、心房颤动、心功能不全、心功能III级 心 衰II度、胸腔积液、糖尿病、脑梗塞、高同型半 胱氨酸血症、下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬 化闭塞症”，院外病情相对稳定。半个月前患 者因情绪波动后再次出现胸闷、气短，自觉较 前加重，并伴有食欲减退，周身乏力不适，患 者及家属为进一步诊治就诊于我院，门诊以 “冠心病”收入院。
病例讨论
病历汇报
患者81岁男性
主诉：间断胸闷、气短9年，加重半月.
现病史：患者9年前多于情绪激动后出现胸闷、 气短，同时伴有呼吸困难，夜间有憋醒，无胸 痛，每次发作约半小时后胸闷症状逐渐缓解， 自觉周身乏力，曾多次于我科住院治疗，给予 抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、减低心肌耗 氧量、改善心肌重构、扩冠、利尿、改善心功 能、营养心肌等综合治疗后，