双相障碍的诊断和治疗北京回龙观医院 朱凤艳一、双相障碍的定义及患病率双相障碍是指 一组以显著而持久的心境异常（高涨或低落）为基本表现，伴有相应思维和行为异常的精神障碍；发作性病程；有复发倾向。

它的重点表现有心境异常，可以表现高涨或者低落，而且这种心境的异常通常比较显著，而且要持续一段时间。

心境高涨通常持续1周以上，心境低落持续的时间通常2周以上，也可有很多的伴随症状，它是一个发作性病程且易复发。

双相障碍的患病率 国内报告为 0.76 ～ 0.83 ‰。

欧美报告终生患病率为 2 ～ 25% 。

16 ～ 30岁首次发病者居多， 于 15 岁前和 50 岁后首次得病者少见。

躁狂症发病年龄 ( 平均 30 岁 ) 一般比抑郁症 ( 平均 40 岁 ) 早， 女性发病年龄一般较男性早。

男女患病率之比为 1 ： 1.2 。

二、躁狂发作（一）临床表现躁狂发作的典型临床症状是：情感高涨、思维奔逸和活动增多。

1. 情感高涨情感高涨是指病人的主观体验愉快；高涨的心情具有感染力，但是情绪不稳定，有时候表现愤怒、易激惹、敌意比情感高涨更明显； 自我评价过高，可出现夸大观念甚至夸大妄想；可出现短暂的继发性的关系妄想、被害妄想。

2．思维奔逸思维奔逸是指病人的 联想速度异常加快、思维内容异常丰富。

说话内容肤浅、凌乱，不切合实际不随意注意增强，话题切换频繁，严重的可以出现音联、意联以及随境转移。

与精神分裂症的思维破裂以及器质性精神病的思维不连贯有所不同：躁狂发作时的言语听起来虽然很凌乱，但相互之间有一定的联系，只不过是速度过快、转移过多而已。

3．活动增多活动增多是指病人自我感觉精力旺盛，兴趣广泛，但是做事不专一，虎头蛇尾，一事无成。

爱管闲事，随心所欲，做事凭兴趣，不考虑后果，常惹事生非。

对人大方，挥霍钱财。

注意自己的形象，但打扮过度或不得体。

病人自认为工作能力强，不可一世，但由于注意不集中结果一事无成。

病人的社交活动增多，食欲和性欲同时增强。

4．躯体症状躁狂发作第四个症状是病人的躯体症状。

病人因为兴奋、话多、不眠， 消耗过度导致消瘦、体重减轻，轻度脱水等。

5．其他症状躁狂发作的病人也可以出现一些其他的症状，他的主被动注意都增强，被动注意过强导致随境转移。

病人的记忆 增强 ，可有幻觉或者妄想，躁狂发作在极度兴奋时可出现意识障碍、谵妄性躁狂。

6 ．不典型的躁狂状态轻躁狂：各种症状程度都较轻， 甚至有一定的自制能力，短暂的接触可能不会表现任何症状， 没有幻觉妄想出现。

有时易漏诊，只有经过详细的询问病人的体会、病人的感觉或长时间的接触、观察才发现可能有轻躁狂的症状。

老年躁狂发作：情感高涨可以不明显，以易激惹、自大、语言增多或啰嗦为主要表现。

儿童躁狂发作：情绪和行为表现较单调，主要表现活动和要求增多，可有耐受性下降，攻击和破坏行为。

躁狂有很多的症状，核心症状是心境的高涨或易激惹，所谓的 “三高” 主要是指病人的心境高涨或易激惹，活动增加或兴趣的增多，精力旺盛或意志增强。

这是病人躁狂发作的时候最典型的表现。

（二）其他主要表现躁狂发作的病人还有一些其他的主要表现，包括 言语显著增多 ； 联想加快，或观念飘忽（自感 “舌头跟不上思想 ” ） ； 注意力随境转移 ； 自我评价过高（可达夸大妄想程度），或者自信心倍增； 自我感觉良好（如感头脑特别灵活、身体特别健康、精力特别充沛） ； 睡眠减少，且无疲乏感 ；活动增多，或精神运动性兴奋 ； 行为轻率或追求享乐，而且不顾后果，或有冒险性 ； 性欲明显亢进。

（三）躁狂发作的几种形式躁狂发作有几形式，一， 典型的躁狂发作：情感高涨、思维奔逸和意志行为增强。

二， 易激惹性躁狂：情感以易激惹为主。

三， 谵妄性躁狂： 临床比较少见， 是在一段时间躁狂发作，过度消耗而导致意识障碍。

四， 躁狂性木僵： 临床极其少见， 患者不语不动，但面部表情显得很高兴，病情缓解后患者能描述心境高涨等体验。

五， 抑郁性躁狂：在躁狂发作的同时伴有抑郁症状。

（四） 诊断标准躁狂发作的诊断标准，按照ICD-10，躁狂发作通常有三种形式：一是轻躁狂；二是躁狂不伴有精神病性症状；三是躁狂伴有精神病性症状。

1 ．轻躁狂对于轻躁狂的诊断有如下标准：首先患者有情感高涨或易激惹的症状，持续的时间至少4天。

第二，病人应该有下列7条症状中的至少3条，这7条症状包括：活动增多或坐卧不宁；语量增多；注意力集中困难或随境转移；睡眠需要减少；性功能增强；轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为；社交性增高或过分亲昵。

第三，不符合躁狂发作 （伴有或不伴有精神病性症状） 的诊断标准，也不符合双相情感障碍、抑郁发作、环性心境或神经性厌食的诊断标准。

第四， 需除外不是精神活性物质使用所致。

2 ．躁狂，不伴精神病性症状（ F30.1 ）躁狂不伴有精神病性症状的诊断，A，情感高涨或易激惹，至少持续一周。

B，9条症状中的至少要有3条，如果患者没有情感高涨，仅仅以易激惹为主要临床表现，9条症状中至少要有4条才符合症状标准，而且这些症状对病人的日常生活和个人功能有严重的影响，轻躁狂的病人可以有影响，但并不严重。

9条症状包括：活动增多或坐立不安；言语增多；观念飘忽或思维奔逸；病人的行为与环境不协调和行为出格；睡眠需求减少；自我评价过高或夸大；随境转移或活动和计划不断改变；愚蠢鲁莽的行为；明显的性功能亢进或性行为失检点。

在这9条里，如果病人情感高涨只需要有3条症状才符合症状标准。

如果没有情感高涨，是以激惹为主要的临床表现，9条里一定要符合4条才符合症状标准。

C，病人无幻觉或妄想。

D，除外酒或药物滥用、内分泌障碍，药物治疗或器质性精神障碍所致外。

如果病人符合以上4条标准，才可诊断躁狂发作不伴有精神性症状。

3 ．躁狂，伴精神病性症状（ F30.2 ）躁狂伴精神病性症状。

A. 发作符合不伴有精神病性症状躁狂除标准 C 之外的标准。

B. 发作不同时符合精神分裂症或分裂情感性障碍躁狂型的标准。

C. 存在幻觉和妄想，但不应有典型精神分裂症的症状。

D. 发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性情感障碍所致。

躁狂伴精神病性症状在ICD-10里分两种情况， F30.20 与心境协调的精神病性症状和 F30.21 与心境不协调的精神病性症状。

还有其他躁狂发作以及未特定躁狂发作。

（五）鉴别诊断1 ．精神分裂症精神分裂症的症状都可以见于躁狂发作，但是这些症状通常在内容上多变，且持续的时间也很少超过兴奋期，在程度上较躁狂症状弱。

2. 躯体疾病此类疾病所致的躁狂发作一般并不表现为典型的情感高涨，而是以情绪不稳、紧张焦虑等体验为主，其发生与原发疾病密切相关，详细的躯体及实验室检查可资鉴别。

躁狂发作没有躯体的疾病，通常躯体检查或实验室检查没有异常。

3.药物某些药物可导致类似躁狂的表现， 如激素大量的使用 。

这种类躁狂发作与用药有密切的联系，患者常常伴有程度不等的意识障碍，兴奋症状通常在停止用药后很快消失。

可结合血药浓度及小便药检加以鉴别。

（六） 躁狂发作的治疗躁狂发作的治疗首选药物治疗。

目前躁狂发作的药物治疗是最为复杂的治疗。

药物治疗效果不佳，可应用物理治疗，医院常用的是无抽电休克治疗。

病人的病情一旦获得改善后应该配上心理治疗。

双相情感障碍病人的药物治疗，第一，抗精神病药， 典型抗精神病药有氯丙嗪、氟哌啶醇。

非典型抗精神病药有奥氮平、氯氮平、喹硫平、利培酮。

第二， 其实双向情感障碍首选使用的并不是抗精神病药，而是心境稳定剂。

包括碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪或托吡酯。

第三，在躁狂发作时，病人会出现激越、兴奋、不眠，有时还要使用苯二氮卓类的药物，如氯硝安定、罗拉等。

（七）病程与预后躁狂发作病人的病程和预后。

一般躁狂持续 3 个月。

至少 90% 以上的躁狂症患者将会再次发作心境障碍。

如果病情复发，无论是躁狂发作还是抑郁发作均需诊断双相情感障碍。

复发基本不受生活诱因的影响。

（八） 影响预后的因素对躁狂病人的预后影响因素比较多，一， 症状缓解不完全 。

二，躁狂发作的年龄较早。

三，躁狂发作伴有精神病性症状。

四，家庭、社会支持不良。

五，躯体健康状况差。

六，躁狂发作伴有物质滥用、酒药滥用等。

七，躁狂发作伴有人格障碍。

三、双相抑郁双相抑郁 约 90% 曾发生躁狂发作，也同样会出现抑郁发作。

双相障碍人群中，超过 50% 的人首次发作表现为抑郁发作。

抑郁发作通常持续长久，严重，致残性 。

双相抑郁发作的平均持续时间要长于躁狂发作 。

超过 20% 的双相抑郁发作具有慢性病程。

Akiskal(1978) 发现药物诱发的轻躁狂，其后有自发轻躁狂，应属于 BPDII 。

Sultzer 等（ 1989）指出：药物诱发情绪高涨均属 BPD ，患者常有 BPD 家族史，轻躁狂的病期标准可少于 4 天 。

Akiskal(1977) 证实轻躁狂病期可为 2 天 。

Wick 和 Angst (1991) 研究发现轻躁狂可短至 1 ～ 3天。

（一）明确抑郁症家族史和人格气质在 BPD 诊断中的意义对双相抑郁的病人应该明确抑郁症家族史在双相情感障碍诊断中的意义。

如果病人有肯定的躁狂症家族史，抑郁发作时高度怀疑是双相情感障碍，而且将来很可能会出现躁狂或抑郁发作。

如果他家族里有三个以上的一级亲属患有抑郁症，该病人也会是一个双相抑郁。

明确人格气质在双相情感障碍或双相抑郁诊断中的意义。

第一，如果具有环性情绪或情感旺盛气质的抑郁症患者易转为 BPD （ 双相情感障碍 ），尤其以药物诱发。

第二，如果抑郁患者具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征，通常也是发展为双相抑郁或双相情感障碍的一个重要指征。

（二）双相障碍临床诊断中存在的问题及 造成诊断困难的原因1 ． 双相障碍临床诊断中存在的问题在双相障碍临床诊断中存在的问题，一， 诊断率过低，在中国20 世纪80年代前住院率只有1.2 ～6.5%( 包括抑郁症与双相障碍），11 ～ 40% 误诊为精神分裂症， 80 年代后有改善。

在 国外有双相障碍的症状至确诊平均经过8年， 69% 的双相障碍患者被误诊为抑郁症、精神分裂症、焦虑症、人格障碍或物质依赖。

二， 易误诊为单相抑郁： 40% 的双相抑郁误诊为单相抑郁 ， 37% 的患者在出现躁狂或轻躁狂症状后仍然被误诊为单相抑郁。

2 ． 造成诊断困难的原因造成这种诊断困难的原因，一， DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少 4 天时间； 二， 但轻躁狂最多见的持续时间仅为 1 ～ 3 天；三，患者常常不会自己主动报告轻躁狂，轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现 。

家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状。

四，最常见的误诊是重性抑郁障碍 ， 30% ～ 50% 的重性抑郁障碍是双相 II 型障碍。