重症监护疼痛观察工具法（CPOT
指标描述评分未观察到肌肉紧张自然、放松0面部表情表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2
不动（并不表示不存在疼痛）无体动0
缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻
体动求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 猛烈摆动，不遵从
指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张通过被
对被动的运动不作抵抗放松0：
动的弯曲和伸展上
对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1肢来评估
对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬 2
对呼吸机的顺应无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1
（气管插管患者）
2不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机
或发声（拔管后的
用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0
叹息，呻吟叹息，呻吟1
患者）
2喊叫，吸泣喊叫，吸泣
总分 0-8 分
洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上适用）：
1级7（优）5秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳
2级（良）5秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳
3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳
4级7（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于 5 秒不能将 30ml 水全部咽
皮肤评分表（ Braden）
评分标准
感知：对压力 1 分（完全受限：由于意识 2 分（非常受限：对疼痛 3 分（轻微受限：对指 4 分（无损害：对指所致不舒适状水平下降或用镇静药后或有反应，但只能用呻吟或令性语言有反应，但令性语言有反应，况的反应能力体表大部分痛觉能力受限烦躁不安表示，不能用语不能总用语言表达不无感受受损）所致对疼痛刺激无反应）言表达不适或痛觉能力舒适或有 1-2 个肢体
受损） 1/2 体表面积感受疼痛或不舒适的
能力受损）
潮湿：皮肤暴露 1 分（持续潮湿：每次移动 2 分（非常潮湿：皮肤频 3 分（偶尔潮湿：皮肤 4 分（罕见潮湿：皮于潮湿中的程或翻动病人时几乎总是看繁受潮，床单至少每班更偶尔潮湿，要求额外肤通常是干的，床度到皮肤被分泌物尿液等浸换一次）更换床单大约每日一单按常规时间更湿）次）换）
活动能力：身体 1 分（卧床：被限制在床 2 分（坐椅子：步行活动 3 分（偶尔步行：白天 4 分（经常步行：室活动的程度上）严重受限，或不能步行活偶尔步行但距离非常外步行至少每日 2
动，不能耐受自身的体重段，需借助辅助设施次，室内步行至少
和/ 或必须借助椅子或轮或独立行走。
大部分每 2h—次，
椅活动）时间在床上或椅子（在白天清醒期
移动能力：改变 1 分（完全不能移动：在没 2 分（非常受限：偶尔
里）间））
能 3 分（轻微受限：尽管 4 分（不受限：可独
和控制体位的有人帮助的情况下，病人轻微改变身体或四肢的只是轻微改变身体或立进行主要的体能力完全不能改变身体或四肢位置，但不能经常改变或四肢位置，但可经常位改变，且经常随的位置）独立的改变体位）移动且独立进行）意改变）
营养：通过摄取 1 分（非常差： 1 从未吃过2 分（可能不足： 1 罕见吃 3 分（充足：大多数时 4 分（良好：1 每餐食物的方式完整一餐， 2 罕见每餐所完一餐， 2—般仅吃所供间所吃食物〉 1/2 所供均能吃完或基本吃食物〉 1/3 所供食物， 3食物的 1/2,3 蛋白质摄入食物， 2 每日所吃蛋吃完， 2 从不少吃
每天吃 2 餐或蛋白质很少仅包括每日 3 人份肉类或白质共达 4 人份， 3一餐， 3 每天通常
的食物， 4 摄取水分较少日常量， 4 偶尔吃加餐或偶尔少吃一餐，但常吃〉或 =4 人份肉
或未将汤类列入食谱作为接受较少量的流质饮食常会加餐， 4 在鼻饲类，4 不要求加餐）
日常补充， 5 禁食和 / 或一或管饲饮食）或期间能满足大
TPN
直和清流质或静脉补液 5部分营养需求）
天）
摩擦和剪切力 1 分（存在冋题： 1 需要协 3 分（不存在冋题： 1 在助才能移动病人， 2 移动病 2 分（潜在冋题： 1 很费力床上或椅子里能够独
人时皮肤予床单表面没有的移动病人会增加摩擦，立移动， 2 移动期间
完全托起会产生摩擦力， 3 2 移动病人期间，皮肤有有足够的肌力完全抬
病人坐在床上或椅子时经可能有某种程度上的滑举身体及肢体， 3 在
常出现向下滑动， 3 肌肉动去抵抗床单、椅子、约床上和椅子里的所有
痉挛、收缩或躁动不安时束带或其它装置所产生时间内都能保持良好
会产生持续存在的摩擦的阻力， 3 在床上或椅子的体位）
力）中大部分时间能保持良
好的体位，但偶尔有向下
滑动）
备注： 13-18 分病情变化时评估，再每周评估；w 12分每天评估；<9分每班评估
住院患者意外脱管评分表
导管分类导管名称I 类导管气管插管气管切开套管
脑室引流管
动脉置管
胸腔引流管
T 型管
U 类导管深静脉置管（CVC
引流管接负压引流（ VSD
造痿管
腹腔引流管
伤口引流管
盆腔引流管
宫腔引流管
川类导管导尿管
胃管胃肠减压管
意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷
意识障碍伴躁动
精神状态焦虑、恐惧、抑郁
烦躁年龄
疼痛
沟通
其它项目
分值3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1
3
4
23 2 2 2 2 2
说明： 1-6 分危险， 7-12 分高度危险， 13-18 非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2>>7分（或I类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒 / 坠床危险因子评估表
评估内容危险因子分数
跌倒 / 坠床史
意识 / 精神状态
视力障碍
活动能力活动障碍行为
排泄
年龄
体位性低血压
特殊治疗最近 1 年内有不明原因的跌倒 / 坠床史
有癫痫史
意识正常或深昏迷
偶尔或持续意识障碍
主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感
单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等活动正常、
步态平稳或元全丧失活动能力
有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助
行为正常或卧床无法自行活动者行为异常
可自行处理或卧床完全由他人处理
如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁
75 周岁〉 N >65 周岁
N>75 周岁
有
有：手术、有创检查治疗
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
特殊用药：镇静催眠、抗未使用此类药物或卧床无法自行活动者精神病、抗癫痫、抗过敏、降血压
、降血糖、阿片类止
24 小时内使用任何一种及以上特殊药物痛药、抗
帕金森等0
1
家人或其他人陪伴特殊疾病无
患者有此类疾病但卧床无法获得者
癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、预激
综合征、阿- 斯综合症、重度贫血等可引起一过性晕厥症状的
疾病
1
2
压疮评分标准
完全受限 1 分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分感觉
持久潮湿 1 分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分潮湿
卧床不起 1 分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分活动
完全不能 1 分严重受限2分轻度受限3分不受限4分移动
非常差 1 分可能不足2分适当3分良好4分营养
摩擦和剪切力已有问题 1 分有潜在冋题2分无明显问题3分
评分标准：最高 23 分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危险，＜ 9 分非常危险
13-18 分病情变化时评估，再每周评估；三12 分每天评估。
18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分三18 分应采取预防压疮的措施。
痰液粘稠度分级
项目分度I 度（稀薄）U 度（中度粘痰）川度（重度粘痰）
痰液性质稀痰较 I 度粘稠明显粘稠
颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄色伴血丝痰、血痰
能否咳出易咳出用力咳出不易咳出
吸痰后玻璃管内壁滞无易被冲洗大量滞留，不易冲净，吸痰管留情况常因负压过大而塌陷
补加湿化液的时间
2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h
及量
心电监护导联
3导：5导：
负极（红）：右锁骨中点下缘；
:正极（黄）：左腋前线第 4 肋间；
接地电极（黑）：剑突下偏右。
右上（ RA）：胸骨右缘锁骨中线第 1 肋间；左上（ LA）: 胸骨左缘锁骨中线第 1 肋间；右下（ RL）: 右锁骨中线剑突水平；
左下（ LL ）: 左锁骨中线剑突水平；
胸导（ C）: 胸骨左缘第 4 肋间。