血管闭塞
AMI
心源性猝死
致AS因素
致血栓因素
急性冠脉综合征早期死亡的风险最高
危险分层- STEACS
增加死亡危险的因素： 高龄（>70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死
既往心肌梗死、CAG、PCI 左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF≦40%
合并机械并发症 合并右室梗死
危险分层- NSTEACS
危险度分类 心绞痛类型 缺血持续时间 左心功能不良
溶栓治疗的局限性:
疗效随开始用药时间的延长而降低 适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低,仅50%达到TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高
PCI治疗AMI
下述情况应首选直接PTCA： 1、有溶栓禁忌证 2、对升压药无反应的心源性休克 3、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄≥75岁、 OMI史、首次SBP＜100mmHg和HR＞100/min、就诊时心功能 KillipⅡ—Ⅳ级、前壁STEMI） 4、导管室设备及手术人员技术条件好,有熟练掌握常规 PTCA技 术的基础,并能在 60-90min内开始PTCA。 ５、直接 PTCA（休克）除外应在发病12h内进行，超过12h若 症状持续存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（５－ ７天内）行PTCA
溶栓治疗
适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛>30min、<6h，年龄< 75 岁。目前认为发病< 4h获益最大，6-12h虽获益较小但仍能挽救 部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已防宽至发病后12h。对有持续 性胸痛或间断胸痛者> 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历 发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。
低危组 <0.1vg/l
中危组 ≥0.1vg/l
高危组 ≥0.1vg/l
初发劳力型
<20min
无
恶化劳力型
无静止发作
含硝酸甘油有效
亚急性静息心绞痛 <20Biblioteka in无梗死后心绞痛
含硝酸甘油有效
近2月有静息心绞痛，就诊前48小时无发作
急性静息心绞痛 >20min
有
发作时ST CTnT/CtnI
<1mm
≥1mm
急性冠脉综合征的治疗进展
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征（Cute Coronary Syndromes,ACS）:是由于不 稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组
进展性疾病谱。
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现
未阻 塞的 管腔
血栓 团块
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起
STEMI的首选治疗。
溶栓治疗
适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛>30min、<6h，年龄< 75 岁。目前认为发病< 4h获益最大，6-12h虽获益较小但仍能挽救 部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已防宽至发病后12h。对有持续 性胸痛或间断胸痛者> 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历 发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。
血管完全
血
闭塞
管
腔
非ST段持续抬高的急性 冠脉综合征
血管未完全
闭塞
心电 图
心肌酶谱 诊断
CK－ MB 或肌钙蛋 白
ST段抬高心梗
预后严重性
肌钙蛋白升高或不升
不稳定心绞痛，非ST段抬高高
猝死
进展为ST段抬高心心梗梗
ACS病理基础与临床
早期AS病变
进展的斑块
纤维性病变
斑块破裂
无症状
血管未闭塞 UA
血栓形成
引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集
GP IIb/IIIa
纤维蛋白原
血小板
破裂的斑块 动脉管壁
。
征。
ACS分类
稳定型
斑块破裂
旧术语
心绞痛
不稳定型 心绞痛 非Q波心梗
Q波心梗
新术语
动脉粥样硬化血栓形成
NSTE-ACS UA/NSTEMI
STE-ACS
STEMI
急性冠脉综合征的临床分型
NSTEACS(UACD)
CK-MB≤正常高限2倍
倍
CTnT(CtnI) ≤ 0.1vg/l
NSTEMI
UA
急性冠脉综合征 （ACS） STEACS
CK-MB>正常高限2 CTnT(CtnI) > 0.1vg/l
STEMI
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床 表现
ST段持续抬高的急性冠脉综合征
溶栓治疗
溶栓治疗
药物 UK SK rt-PA
剂量 150-200万U 150-200万U 首剂15mg
50 mg
35 mg
用法 30minVD 60minVD IV 30minVD 60 minVD
常用溶栓药物：
90min开通率 55-64% 31-55%
82-87%
溶栓治疗
新型溶栓药物； rPA-重组纤溶酶原激活剂 TNK-Tpa- TNK组织型纤溶酶原激活剂 RSaK-重组葡激酶 特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲 击量给予。
≥1mm
生存率1
虽然STEMI的院内死亡率较高 但NSTEMI长期危险与STEMI相当
STEMI与NSTEMI比较的 1 年累积死亡率
0.9 STEMI
NSTEMI
0.8
0.7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ACS后的时间（月）
Courtesy A Gitt
急性冠脉综合症病人的院内治疗
治疗目的： 防止死亡
减少梗死面积或发生危险 预防再梗死和其它并发症
ACS患者主要治疗手段
抗缺血治疗：硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、
GPⅡbⅢa受体拮抗剂、肝素、低分子肝素） 再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶
急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效 的大小密切相关
每治疗一千个病人的死 亡减少人数
80
60
40
20
0
0
3
6
9 12 15 18 21 24
心梗后开始溶栓的时间间隔 （小时）
溶栓治疗的相对禁忌症： 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压大于180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡
、rtPA） 控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗
临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗
STEACS的治疗
目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心 功能，降低死亡率。
方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗
溶栓治疗
GISSI、 ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后 病死率较安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为