重庆市万州区人民医院
手术、特殊检查同意书
科室：骨科床号：住院号：
患者：性别：年龄：职业:
因患：1、腰2/3椎结核伴椎旁脓肿形成并不全瘫2、右肾结核
需要施行经前路病灶清除脓肿引流腰3椎次全切除椎间植骨融合内固定手术（检查），
因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其他情况等，预患者或家属
谈话如下：
1．麻醉意外。

2．术中可能根据情况改变手术方案。

3．术中出血，需要输血；大量出血可能导致病人死亡。

4. 术后肋间神经痛
5. 术后肺不张、肺部感染及肺栓塞危及生命
6．因应激反应术中、术后可能突发急性溃疡，急性胃粘膜出血，心、肺、肾等脏器功能衰竭等情况。

7．由于如果脊髓受压导致脊髓变性，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后
脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。

8．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、神经根粘连、受压而出现脊髓功能损伤或神经根损伤症状。

9．术后感染、伤口不愈合及窦道形成需多次手术或长期换药。

10 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、血栓行成等并发症。

11．术后植骨可能不融合，内固定物松动、断裂、脱出，造成脊髓压迫。

12．脊髓血管栓塞至脊髓缺血坏死出现瘫痪
13．术后再次外伤，不恰当的体位或功能锻炼可能导致内固定物可能松动、脱落或断裂。

14．术后椎体融合，致脊柱功能可能受限或部分丧失，并可能出现疼痛、畸形。

15．术后结核复发，再燃。

16．患者要求内固定物用（进口或国产）材料。

17. 结核加重及结核播散致相应器官损害出现多器官功能衰竭重则危及生命
18. 脑脊液漏需脊柱膜修补重则需二次手术修补，更甚至脑脊液感染危及生命
19 病灶清除后需植骨，患者要求并同意用（同种异体骨、自体髂骨）
20. 植骨排斥反应需长期换药
21 取骨后取骨区疼痛,遗留大腿外侧麻木。

22 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

23 患者年龄较大并右肾结核病史，术中和术后易出现肺栓塞、心脏栓塞、脂肪栓塞、脑血管意外、心衰及呼
衰危等及生命，还易出现肾功能损害危及生命，并有可能出现对侧肾结核及全泌尿系结核若发生将进一步治疗。

出现上述并发症与患者原始损伤有关
24患者有椎管内结核占位、神经根症状重，压迫重、时间久，术后腰痛及下肢疼痛麻木及瘫痪缓解不明显或出现一过性加重
25术后需病检进一步病检明确是否有其他病变，若为肿瘤需进一步治疗。

是否同意手术（检查）：
患者或家属签字：与患者关系：
单位签字：（在无家属的情况下同样有效）
谈话医师签字：
年月日。