重症哮喘 现代诊断与治疗
东南大学中大医院
林
勇
70年代和80年代初的哮喘认识
“痉挛学说”
• 哮喘主要是支气管痉 挛
• 舒张支气管平滑肌是 最重要的
支气管扩张剂
80年代和90年代初的哮喘认识
“炎症学说”
• 哮喘是嗜酸细胞浸润为主的气道炎症
吸入糖皮质激素
气道炎症学说
哮喘炎症
• 气道炎症
哮喘是一种慢 性变态反应性炎 症
（三）支气管痰栓形成，阻塞气道 患者出汗淋漓、 张口呼吸、食欲差、摄入水分不足、应用利尿剂等 原因使体内水分大量丢失，组织脱水、痰液变稠， 痰栓形成，阻塞大小气道或并发肺不张。 （四）对平喘药失敏（desensitization） 长期、 规则、单一应用β2受体激动剂，导致β2受体向下 调节，表现为对药物失敏，气道反应性增高。
（五）反常性（anomalous）、矛盾性（Parodoxi al）支气管痉挛 亦由过量使用β2受体激动剂所 引起。可能的机制：①气道平滑肌反跳性痉挛； ②异丙肾上腺素的代谢产物所致；③炎症负荷增 加；④受体下调；⑤气道反应性增高。
（六）突然停用糖皮质激素 主要是激 素依赖型哮喘。骤停激素导致“反跳现象”。
因
症
塞
呼吸功 V／O失调
氧耗量 低氧血症 呼吸肌疲劳 低氧血症
重症哮喘的病理生理
各种诱
气道炎
气道阻力 肺泡通气
支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓 ..
气道狭窄
呼吸衰竭 致命性心律失常
重症哮喘发病的危险因 素
1、在长期口服激素的情况下仍有2次 以上因哮喘发作而住院；
2、有哮喘严重发作应用机械通气治疗病 史；
重症哮喘发作的相关原因
（一）致喘因素持续存在 变应原、刺激性物 质或其它致喘因素持续存在，或大量接触，使变态 反应性炎症越来越重，气道反应性越来越高，引起 病情急剧恶化。
（二）呼吸道严重感染或感染未能控制 病毒、 支原体、衣原体及细菌引起的呼吸道感染可使支气 管粘膜充血、水肿、分泌物增多与变稠，使一般支 气管舒张剂难以奏效。
•哮喘持续状态（Status asthmaticus） •潜在致死性哮喘（Potentially fatal asthma） •濒死性哮喘（near-fatal asthma） •脆性哮喘（brittle asthma） •难治性急性重症哮喘（Severe acute intrac table asthma） •突发致死性哮喘（Sudden-onset fatal asth ma） •突发窒息性哮喘（Sudden asphyxic asthma）
Plasma leak Oedema
Eosinophil
Neutrophil
Epithelial shedding
Subepithelial fibrosis Sensory nerve
Efferent nerve
Airway constriction Smooth muscle hypertrophy/hyperp lasia
多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
ห้องสมุดไป่ตู้
哮喘急性发作定义
•哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息
或胸闷等症状突然发生或呈进行性
加重，常伴有呼吸困难，以呼气流
速下降为特征
2002 GINA
重症哮喘的概况
• 1％－3％哮喘急性发作患者病情得不到控制需
住院治疗 •重症哮喘患者占住院病例的10％，其病死率高达 9％－38％
气道炎症是所有
FEV1 PC20
急性炎症
激素反应
慢性炎症急性加重
慢性炎症
结构改变
时间
类型哮喘的共同
气病道理炎基症础存在于哮喘的所有时段
炎症是症状和气道高反应性的基
础
哮喘将通过抑制炎症而得到控制
哮喘症状发生的机制
职业性接触
病毒感染
过敏原
气道炎症
慢性气道改变
气道阻塞
气道高反应性
症状
症状
肺功能受损
重症哮喘患者的支气管粘膜及粘膜下组织 严重水肿和嗜酸细胞浸润、基底膜增厚、粘液腺 增生肥大、支气管平滑肌肥厚与痉挛、肺泡过度 膨胀。有的患者各级支气管腔内充满大量粘稠的 粘液栓。
部分突发致死性哮喘患者并无上述的
明显病理改变，其严重的气道炎症反应是由中 性粒细胞介导的。亦可通过神经机制，神经敏 感性增高的严重气道高反应性所引起的支气管 严重痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息。
The Modern View of Asthma
Antigen, etc
Macrophage
Mast cell
T lymphocyte
Mucus plug
Goblet cell discharge Goblet cell hyperplasia
Vasodilatation
New vessels
`
（七）患者的情绪过度紧张 一方面通过大脑 皮层和植物神经反射加重支气管痉挛，另一方面 使患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。
（八）对平喘药物的反应性降低 严重缺氧、 二氧化碳潴留、酸碱失衡（特别是酸中毒）等使 气道对多种平喘药的反应降低。
（九）产生严重的并发症 气胸、纵隔气肿、 心功能不全等并发症使病情加重或持续。 （十）对病情缺少适当的评估与监护 治疗不 及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。
• 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗 症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者 •在《支气管哮喘防治指南》的哮喘急性发作时病 情严重程度分级中的重度和危重 •《GINA》中哮喘恶化的严重度分级的Severe和Re spiratory arrest imminent属重症哮喘。
文献中相关术
语
气道高反应性 气道阻塞 气道炎症
（粘液分泌 水肿 血浆渗出）
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
哮喘的定义(2003年GINA版)
哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性 炎症性疾病。
慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛 多变的可逆性气流受限。
表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等 症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。
哮喘炎症的三期
急性炎症
炎性细胞 募集
血管通透性 和水肿
慢性炎症 刺激
炎性细胞 持久存在
炎性细胞 激活
重建
组织 损伤
成纤维细胞 巨噬细胞 激活
凋亡 减少
基质蛋 白沉积
组织修复
炎性介质 释放
粘液分泌 支气管收缩
气道反应性 增高
细胞因子 生长因子
释放
平滑肌 粘液腺 增生
气道重建
三、重症哮喘的病理及病理生理