尿 粪 呼出气 汗液
排出水量(ml) 正常人 哮
1000 500 500 500
300 100 1300 1000
合计
2500 700
2500 2700
积极使用支气管舒张剂
支气管舒张剂
β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物
支气管舒张剂
β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物
联合用药肺功能改善的效果更优 -----三项大样本临床研究荟萃分析
资料来源：美国、加拿大和新西兰 1064例哮喘急性发作患者 治疗分组：
单用沙丁胺醇2.5mg 联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵 0.5mg
Lanes SF, et al. Chest ,1998
联合用药肺功能改善的效果更优
重症哮喘发作的常见原因
致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制 严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对β2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 情绪过度紧张 激素依赖型哮喘患者突然停用激素或减量速度过快 药物因素 ……
重症哮喘发作时的病理生理
各种诱因
气道炎症
大汗淋漓 常＞30次/min
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
可有
常有
胸腹矛盾运动
响亮、弥漫 100～120 可有，10～25 mmHg
响亮、弥漫
减弱、乃至无
＞120
脉率变慢或不规则
常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
60%～80%
＜60%或＜100 L/min
≥60 ≤45 91～95
＜60 ＞45 ≤90
作用机制
β2-激动剂 β2-受体
Gs Gs
Gs 腺苷酸
环化酶
Ï cyclic AMP
AMP
β2受体激动剂的分类
起效时间
作用维持时间
短效
长效
速效
沙丁胺醇 特布他林
福莫特罗
慢效
沙美特罗
吸入疗法的方法
定量气雾剂 定量气雾剂+储雾罐 干粉剂 雾化溶液吸入剂
溶液雾化吸入
沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次 特布他林 5mg/2ml，每日3-4次
I型
缓发持续型 较常见
女性、各年龄组 哮喘长期控制不良
明显 不明显 大剂量激素 ≥数天
II 型
突发急进型 较少见
男性、青年 哮喘症状较轻
不明显 明显
β2激动剂 <24h
需与重症哮喘发作鉴别的疾病
急性心肌缺血/充血性心力衰竭 急性肺水肿 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 上气道阻塞（UAO）/气道异物 肺栓塞 张力性气胸 过度通气综合症 哮喘合并肺炎 ……
0 20 40 60 分钟
20 0
20 40 60 分钟
联合用药
单用沙丁胺醇
Lin RY， et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213
联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇
住院率 %
40 35 30 25 20 15 10 5 0
FEV1改善率%
35
30
25
联合用药 沙丁胺醇 异丙托溴铵
20
15
10
5
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 时间(小时)
联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇
随机双盲对照试验
沙丁胺醇2.5mg＋异丙托溴铵0.5mg 沙丁胺醇2.5mg
55例成人哮喘患者(PEFR<200mL/min) 每20min雾化吸入1次，共用3次 观察肺功能、住院率、激素使用
240 190
140
△FEV1t45(ml)
90
40
联合用药更好
0
-10
单用药更好
-60
-110
加拿大 新西兰 美国 总计
-160 45min时平均FEV1改变值
Lanes SF, et al. Chest 1998
荟萃分析
1978-1999年发表或未发表的文献 成人急性哮喘发作患者1483例 治疗分组：
沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入
治疗儿童严重哮喘发作
40
FEV1改善率%
30
**
*
联合用药×3次
20
联合用药×1次
单用沙丁胺醇
10 * p<0.01 p<0.05
0
0 20 40 60 80 100 120 时 间 （分） 图 2. 严重发作者（FEV1≤30% 预计值）治疗后的变化
Suzanne S, et al. J Pediatrics，1995，126（4）
支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增加
气道阻力↑ 呼吸做功↑
气道狭窄
V/Q失调
耗氧量↑
CO2 产生↑
呼吸衰竭 致命性心律失常
低氧血症
反应性肺动脉高压
重症哮喘发作的治疗
哮喘急性发作期处理的基本原则
严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 有指征时：及时应用全身激素 吸氧（呼吸困难和气促时） 做好人工通气的准备
再次病情评估
需要时重复体检、PEF、氧饱和度等
中度发作
• PEF为预计值或个人最佳值的60%～80% • 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 • 每60 min雾化吸入β2激动剂和抗胆碱能药物 • 考虑使用糖皮质激素 • 持续治疗1～3 h，病情有所改善
严重发作
• PEF<预计值或个人最佳值的60% • 体检：静息时症状严重，三凹征 • 病史：高危患者 • 起始治疗没有改善 • 雾化吸入β2激动剂和抗胆碱能药物 • 氧疗 • 全身糖皮质激素治疗 •考虑静脉使用茶碱类药物 • 考虑静脉使用β2激动剂 • 考虑静脉使用镁剂
疗效良好
• 末次治疗后疗效维持60 min • 体检：正常
• PEF>70% • 没有呼吸窘迫 • 氧饱和度>9• 体检：症状轻～中度
• PEF<70% • 氧饱和度没有改善
1 h内疗效差
• 病史：高危患者 • 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊
支气管舒张剂
β2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物
抗胆碱能药物及其作用机制
抗胆碱能药物：溴化异丙托品
气雾剂－20ug/吸 溶液剂－0.5mg/2ml
作用机制：
哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象 应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧
联合用药对肺功能的改善作用
单用β2受体激动剂组 联合用药组(β2受体激动剂+异丙托溴铵)
Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370
用药90min时对肺功能的影响
降低
重症哮喘发作的临床表现
前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，明显的“三凹征”， 哮鸣音响亮 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)” 常规应用β2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状 不缓解，PEF<预计值或个人最佳值的60％； 呼吸空气时动脉血气分析结果：
组 1: 沙丁胺醇+异丙托溴铵，每20分钟1次×3次 组 2: 沙丁胺醇，每20分钟1次×3次，首次+异丙托溴铵 组 3: 沙丁胺醇，每20分钟1次×3次
每隔20min观察肺功能及临床指标1次，至少120min
Suzanne S, et al. J Pediatrics，1995，126（4）：
Lin RY ，et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213
联合异丙托溴铵与沙丁胺醇 治疗成人急性哮喘发作优于单用沙丁胺醇
PEFR
L/min
300
P=0.001
% Predicted
60
P<0.001
250
50
200
40
150
30
100
频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 )
起始治疗 • 吸入短效β2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h
• 吸氧使氧饱和度≥90% (儿童95%) •若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重， 可全身用糖皮质激素 • 禁忌使用镇静药
突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma
突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma
重症哮喘发作的诊断
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
气短
步行、上楼时
体位
可平卧
讲话方式
连续成句
精神状态
可有焦虑，尚安静
出汗
无
呼吸频率 辅助呼吸肌活动
及三凹征 哮鸣音
应用β2受体激动剂的注意事项
严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用 就诊前过量使用β2受体激动剂，心率>120次/分者
不宜再使用 大剂量使用β2受体激动剂可能引起严重的低钾，应
及时补充钾盐
急性发作期的医院内治疗
初始病情评估 • 病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸
PaO2<60 mmHg, PaCO2>45 mmHg, SaO2≤90%
哮喘急性发作时动脉血气分析的变化
轻度
PH 正常
PaO2 正常
PaCO2 正常或↓
中度
正常或↑
正常或↓