骨与关节结核
结核病是人体感染人型或牛型结核杆菌引起的全身性疾病。
人体感染结核杆菌后由于人的抵抗力下降,通过血液播散到骨或关节,形成骨结核,关节结核。
近年来,由于耐药性细菌的增加,使骨与关节结核的发病率有所增高,这个问题应该引起重视。
骨与关节结核好发于儿童及青少年。
30岁以下的病人占80%。
这是一种继发性结核病,原发病灶为肺结核或消化道结核。
在我国,以原发于肺结核的占绝大多数。
骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期,但大多发生于原发病灶已经静止,甚至痊愈多年以后。
在原发病灶活动期,结核杆菌经血循环到达骨与关节部位,不一定会立刻发病,它在骨关节内可以潜伏多年,待机体的抵抗力下降,如外伤、营养不良、过渡劳累等诱发因素,都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状,如果机体的抵抗力加强,潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。
骨结核的好发部位:(1)脊柱结核,约占骨结核总数的一半。
脊柱结核以腰椎结核最高,其次为下胸椎,胸椎,及颈椎结核,单纯的椎体附件结核较少见。
四肢结核以膝关节结核为多见,其次为髋关节结核,肘关节结核,肩关节结核,总之四肢关节结核中,下肢关节结核较上肢关节结核发病率高,即好发部位都是一些负重大,活动多,易于发生创伤的部位。
病理:骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核,以后者多见。
早期,关节功能不受影响,但后期,结核病灶侵犯关节腔,关节软骨面受损,发展为全关节结核,就会产生关节功能障碍,若不能被控制便会出现继发感染,甚至产生瘘管或窦道,此时关节完全毁损。
临床表现:
1、起病缓慢有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状;也有起病急骤,有高热及毒血症状,一般多见于儿童。
2、病变部位大多数单发性,少数为多发性,青少年患者常有关节外伤病史。
3、病变部位有疼痛,活动后疼痛加剧。
儿童有“夜啼”。
部分患者因病灶内脓液突然破溃于关节腔,而产生急性剧烈疼痛。
4、浅表关节有肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛,后期肌萎缩,关节呈梭形肿胀。
5、全关节结核的病变部位积聚了大量脓液,结核性肉芽组织,死骨和干酪样坏死物质。
因为无红、热等急性炎性反应,故称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。
后期可出现窦道,从窦道口可流出米汤样脓液,有时还有死骨及干酪样物质。
6、合关有混合性感染,出现高热,局部炎性反应加重,重度混合感染,会使结核中毒症状加剧,引发肝、肾衰竭而危及生命。
7、脊柱结核的脓肿会压迫脊髓而产生截瘫。
8、病理性骨折,病理性脱位并不少见。
9、可有多种后遗症,如:关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍;关节屈曲畸形及脊柱后凸畸形;儿童肢体发育不均衡,肢体不等长。
结核病的感染与急性的细菌感染不同,一般很少出现高热,皮肤温度高,关节活动剧烈疼痛等症状。
实验室检查:
白细胞计数一般正常。
血沉在活动期明显增快,在病变趋向静止或治愈时,逐渐下降至正常,故血沉是检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
在单纯性冷脓肿中结核杆菌培养阳性率为70%。
影像学检查:
X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要,但不能作出早期诊断,一般在起病2个月后方有X线片改变,CT检查可显示病灶周围的冷脓肿,死骨与病骨。
MRI检查:在炎性浸润阶段时就显示出异常信号,具有早期诊断价值。
对脊柱结核还可了解病变对脊髓的压迫程度及脊髓是否变性等。
治疗:
(一)全身治疗
1、支持疗法:
加强营养,每日摄入足够的蛋白质和维生素,注意劳逸结合,混合感染的急性期可给予抗生素治疗。
2、抗痨治疗:
目前以异烟肼,利福平和乙胺丁醇为第一线药物,尤以异烟肼与利福平为首选。
异烟肼300mg qd(晨服),利福平450mg qd(晨服),乙胺丁醇750mg qd因异烟肼及利福平对肝有毒性作用,故应密切监测肝功能,随时调整用药,一般应用利福平为3个月,乙胺丁醇对视神经有损害。
一般主张异烟肼+利福平,或异烟肼+乙胺丁醇,严重病人可三种联合应用。
结核病全身症状明显,发热不退者可用对氨基水杨酸钠或阿米卡星静脉注射,对氨基水杨酸钠:12g/d,阿米卡星1g/d,因有毒性反应,故控制在2W以内。
治愈标准:
(1)全身情况良好,体温正常,食欲良好。
(2)局部症状消失,无疼痛,窦道闭合。
(3)X线表现脓肿缩小乃至消失或已钙化,无死骨,病灶边缘轮廓清晰。
(4)3次血沉都正常。
(5)起床活动已一年,仍能保持上述4项指标。
符合标准的可以停止抗结核药物治疗,但仍需定期复查。
(二)局部治疗
1、局部制动:
用石膏托、支架外固定或皮、骨牵引制动等,一般小关节结核固定为1个月,大关节结核固定要3个月,皮、骨牵引主要是用来解除肌痉挛,减轻疼痛,防止病理性骨折、脱位,纠正关节畸形。
2、局部注射:
适用于早期单纯性滑膜结核病,异烟肼100~200mg,1~2次/W,具有药量小,局部药物浓度高和全身反应小的优点。
不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗痨药物,多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道。
3、手术治疗:
(1)切开排脓:
冷脓肿有混合感染,体温高,中毒症状明显者,因全身状况差,不能耐受病灶清除术,可以作冷脓肿切开排脓。
(2)病灶清除术:
手术适应证:
a、骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成;
b、窦道流脓经久不愈者;
c、单纯性骨结核骨髓腔内积脓压力过高者;
d、单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳,将发展为全关节结核者;
e、脊柱结核有脊髓受压表现者或早期截瘫病人。
禁忌证:
a、病人有其它脏器结核性病变且处于活动期;
b、有混合感染、体温高、中毒症状明显者;
c、病人合并有其它重要疾病难以耐受手术者。
病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散,如:急性粟粒性肺结核。
为提高手术的安全性,术前应用抗痨治疗2~4W。
(3)其它手术治疗:
a、关节融合术;
b、截骨术;
c、关节成形术。
第二节脊柱结核
一、脊柱结核:
脊柱结核占全身关节结核的首位,其中以椎体结核,占大多数,附件结核十分罕见,腰椎发生率最高,胸椎次之,颈椎再次之。
本病以儿童患者多见,30岁以上发病率明显下降。
(一)病理:
椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
1、中心型椎体结核:多见于10岁以下的儿童,好发于胸椎,椎体呈楔形改变,一般只侵犯一个椎体。
2、边缘型椎体结核:多见于成人,好发于腰椎,病变局限于椎体的上下缘,很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体,椎间隙狭窄,椎间盘破坏是本病的特征。
椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现。
a、椎旁脓肿:脓肿汇集在椎体旁,可在前后方或两侧。
b、流注脓肿
胸(腰)椎病变形成的椎旁脓肿→腰大肌脓肿(浅层)髂窝脓肿、(深层)腰三角脓肿→腹股沟脓肿→大腿外侧或膝上脓肿。
(2)临床表现
起病缓慢,有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状,儿童常有夜啼等。
1、腰椎结核:
a、疼痛:早期多为轻度疼痛,活动后,疼痛加重。
b、活动:多伴有腰部活动受限;“拾物试验”阳性,即为:患者从地上拾物时尽量屈髋屈膝不能弯腰,起来时手扶大腿前方,以避免腰部过多的活动。
c、压痛与叩击痛:在病变部位,用手压或叩击时常常使疼痛加重。
d、寒性脓肿:腰大肌脓肿,腰三角脓肿,甚至髂窝脓肿。
e、窦道形成,易引起混合感染。
2、胸腰段结核
它在临床上即有腰椎结核的特点,又有胸椎结核的特点,
症状与体征:
a、疼痛:胸腰椎结核的病人常诉腰骶部疼痛,这是我们应该注意的。
b、畸形:易产生后凸畸形。
c、活动:因病变在胸腰段,此段在正常情况下活动较小,且易受胸椎及腰椎的代偿,故不能观察到其真实的活动度。
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