2016年外二科护理不良事件 分析汇总
2017年1月12日
2016年护理不良事件汇总（30例）
例 数 类 型 压疮 意外 拔管 跌倒 给药 标本采 针刺伤 死亡 坠床 错误 集错误 其他 合计
例
数
7
7
5
4
3
2
1
1
30
百分比 23.33% 23.33% 16.67% 13.33% 10.00% 6.67% 3.33% 3.33% 100.00% （%）
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患 者的动态，及时给予指导意见； 加强导管脱落防范相关制度及流程的培训，使护士 严格掌握评分标准，正确评估高危患者的拔管风 险； 加强导管护理方面知识的培训，妥善固定各类导 管；根据患者自身情况，必要时使用约束具约束； 加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分 级制度，对有高危导管脱落风险的患者，应加强巡 视； 加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者 及家属进行配合，提高依从性。
四、针刺伤原因分析：
法
回套针帽 培训不到位 督导不到位 留置针技术 护士长 不熟练 护士 注意力不集中
人
自我防护意识差
未严格执行护理 技术操作规范
医疗垃圾放置过满
病区管理不到位
病人数增多 护士工 作繁忙
针 刺 伤
利器盒未加盖
环境嘈杂
护士人力不足
料
环
改进措施：
护士长加强督导与考核，将护理人员的职业防护工作 作为管理职责的一部分，定期对护理人员进行职业防 护知识的教育及培训，以促使大家在工作中主动采取 保护措施，减少职业暴露的机会。 加强护理技术操作培训及考核，如静脉留置针输液 等，严格执行护理技术操作规程，禁止回套针帽等不 安全的操作行为。 加强护理人员职业安全培训，强化其自我防护意识， 提高其职业防护的自律性。 加强利器盒规范使用的培训，正确使用利器盒。
15
10
8
5 2 0 0
N0级护士 N1级护士 N2级护士 N3级护士
例数
2016年不良事件--当事护士班次分布
25 20 15 10 6 5 0 白班 俩节班 夜班 5 20
例数
一、压疮发生原因分析：
法
未严格进行交接班
巡视不到位 分级护理执行不到位 责任心缺乏
人
督导不到位 知识缺乏 风险评估不到位 培训不到位 护士 护士长 疾病自身因素 消瘦
2016年护理不良事件统计-柱状图
8
7
6 5
7
7
例数
5 4 3 2 1 1
4
3 2 1 0
2016年护理不良事件统计-饼图
3% 3% 7% 24% 压疮 意外拔管 跌倒坠床 针刺伤 给药错误 标本采集错误 死亡 其他
10%
13%
23%
17%
2016年不良事件--当事护士层级分布
25 22 20
三、跌倒、坠床发生原因分析
知识缺乏 患者 低血压低血糖 身体因素 消瘦 营养不良 护士长 督导力度不够
人
安全防范意识薄弱 知识缺乏
护士 对患者病情未掌握 风险评估不到位
未严格执行分 级护理制度 巡视病房不及时
护工拖地未悬挂 防滑警示标识
厕所台阶较多 光线暗 无防滑扶手
跌 倒 坠 床
未严格执行 交接Hale Waihona Puke 制度THANK YOU .
二、意外拔管发生原因分析：
方法 法
未严格执行交接班制度 健康宣教不到位
知识缺乏
人
督导不到位
护士长
知识缺乏，依从性差
未严格巡视
培训不到位
导管护理相关知识缺乏
护士
导管固定方 法欠妥 风险评估不到位 安全意识薄弱
患者
对导管不耐受
导管材质差
意 外 拔 管
危重患者较多 未使用约束具
护士人力不足
料
环
改进措施：
厕所湿滑 地面积水未 及时处理
卫生间设 施不完善
法
环
未铺防滑垫
改进措施：
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者 的 动态，及时给予指导意见； 加强跌倒/坠床防范相关制度及流程的培训，强化其 安全防范意识，使护士严格掌握评分标准，根据患者 的病情变化，做到动态正确评估高危跌倒/坠床患者 的风险，对有低血压、低血糖、消瘦、营养状况差等 高危跌倒/坠床患者，及时采取有效的预防措施； 加强分级护理制度的培训及考核，严格执行护理分级 制度，对有高危跌倒/坠床风险的患者，应加强巡 视； 定期对本病区护工进行有关安全防范知识的培训，加 强其安全防范意识，及时处理地面积水，拖地时及时 悬挂防滑警示标识。
患者
被动体位
压 疮
压疮工具使用不规范
潮湿
护士人力不足 大小便失禁 皮肤潮湿
翻身垫短缺
床单位 不平整
料
环
改进措施：
护士长加大督导力度，深入病房，掌握病房高危患者的 动态，及时给予指导意见； 加强压疮防范相关制度及流程的培训，使护士严格掌握评 分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入 院时压疮的风险评估率达到100%； 加强压疮预防和治疗方法的培训，购置足够数量防压疮翻 身垫及溃疡贴、透明贴等压疮保护贴，正确使用压疮防护 用具和材料，并严格落实防范措施；建立压疮患者翻身 卡，及时有效翻身，做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦 洗、勤整理、勤更换； 加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属 进行配合，提高依从性。