脑损伤病人的护理原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的损伤，主要有脑震荡和脑挫裂伤；继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。

按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。

一、脑震荡脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。

（一）临床表现病人在伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟★，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。

遗忘特点：逆行性健忘★，意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚。

清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。

病理改变：神经系统检查无明显阳性体征★。

（二）治疗原则脑震荡无须特殊治疗，卧床休息5～7日★，给予镇静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。

二、脑挫裂伤1.脑挫伤：指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。

2.脑裂伤：指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。

两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。

（一）临床表现1.意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状★，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟★，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。

2.局灶症状与体征脑皮质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。

3.头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。

合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。

4.颅内压增高与脑疝因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高。

5.CT或MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。

（二）治疗原则脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。

当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。

三、颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，如不及时处理常可危及病人的生命。

颅内血肿按症状出现的时间分为：急性血肿（3日内出现症状）亚急性血肿（伤后3日至3周出现症状）慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）按血肿所在部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。

硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿：（一）临床表现1.硬脑膜外血肿—立即手术★缓解对脑组织的压迫病人的意识障碍有三种类型：①典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”★，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷。

伤后昏迷→中间清醒期★→再度昏迷②原发性脑损伤严重：伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖。

③原发性脑损伤轻：伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。

病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。

2.硬脑膜下血肿（1）急性硬脑膜下血肿：主要来自脑实质血管破裂所致。

因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。

（2）慢性硬脑膜下血肿：较少见，好发于老年人，病程较长。

主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。

3.脑内血肿多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。

（二）辅助检查CT：目前最常用的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。

MRI：能显示轻度脑挫裂伤病灶。

（三）治疗原则颅内血肿一经确诊，原则上手术治疗★手术清除血肿，并彻底止血。

(尤其硬膜外血肿★，应尽早手术)四、脑损伤病人的护理（一）护理问题1.清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、不能进食有关。

3.有废用综合征的危险与病人意识不清及长期卧床有关。

4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝。

（二）护理措施1.现场急救现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖。

颅脑损伤禁用吗啡止痛★★（原因：抑制呼吸中枢）。

2.一般护理（1）体位：意识清醒者采取斜坡卧位(头高足低位），有利于颅内静脉回流★。

昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。

（2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。

每天静脉输液量在1500～2000ml★，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。

伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的输入量。

病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。

（3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。

（4）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除。

切勿轻率给予镇静剂★，以免影响观察病情。

对躁动病人不可强加约束★，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。

3.保持呼吸道通畅意识障碍者容易发生误咽误吸，或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。

必须及时清除咽部的呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。

保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。

4.严密观察病情★（1）意识状态★—最重要的观察指标。

意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（GCS），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度。

格拉斯哥昏迷计分（GCS）★最高为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。

睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 躲避刺痛 4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3不能发声 1 刺痛肢伸 2不能活动 1病人，女性，34岁。

车祸后送来医院。

查体：出现刺痛后睁眼，回答问题正确，能遵命令动作，其格拉斯哥昏迷评分是A.9B.10C.11D.12E.13『正确答案』E『答案解析』根据题干中患者出现刺痛后睁眼2分，回答问题正确5分，能遵命令动作6分，故相加为13分。

（2）生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸—再测脉搏—后测血压★。

伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。

（3）瞳孔★：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。

①伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；②小脑幕切迹疝：伤后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失；③脑干损伤：如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视）；④临终前：双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直。

（4）锥体束征：理解椎体束：运动中枢发出的传导纤维，支配骨骼肌运动原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重。

伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。

（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。

5.减轻脑水肿，降低颅内压按时使用高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。

6.预防并发症昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系统感染。

7.手术前后的护理（1）手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂75%乙醇并用无菌巾包扎。

（2）小脑幕上开颅术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压。

（3）小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。

（三）健康教育1.对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。

要耐心指导病人功能锻炼，制订经过努力容易达到的目标，有利于病人树立起坚持锻炼和重新生活的信心，并指导家属生活护理方法及注意事项。

2.有外伤性癫痫的病人，应按时服药控制症状发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。

不做登高、游泳等有危险的活动，以防发生意外。

不符合脑震荡的表现是A.逆行性健忘B.颅内压增高C.意识障碍不超过30minD.神经系统检查无异常E.脑脊液检查无异常『正确答案』B『答案解析』脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。

受伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟，清醒后大多不能回忆受伤前及当时情况（逆行性健忘）。

可能会伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。

神经系统检查无阳性体征。

护理颅脑损伤患者，最重要的观察指标是A.体温B.血压C.脉搏D.呼吸E.意识『正确答案』E『答案解析』意识状态：是护理颅脑损伤患者最重要的观察指标。

硬脑膜外血肿典型的意识障碍表现为A.伤后昏迷进行性加重B.伤后无原发性昏迷C.伤后清醒，血肿形成后出现继发性昏迷D.伤后清醒－昏迷－再清醒E.伤后昏迷－清醒－再昏迷『正确答案』E『答案解析』硬脑膜外血肿典型的意识障碍是伤后有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间内颅内血肿形成，因颅内压增高导致患者再度出现昏迷。

应立即手术的颅脑损伤是A.脑震荡B.脑挫裂伤C.硬脑膜外血肿D.蛛网膜下腔出血E.颅底骨折伴脑脊液漏『正确答案』C『答案解析』硬脑膜外血肿常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂引起，大多属于急性型。

应立即手术。

颅脑外伤病人临终状态的瞳孔表现是A.一侧瞳孔缩小，对光反射迟钝B.一侧瞳孔放大，对光反射迟钝C.一侧瞳孔散大，对光反射消失D.双侧瞳孔大小多变，对光反射迟钝E.双侧瞳孔散大，对光反射消失『正确答案』E『答案解析』两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去功能，是濒临死亡的征象。

故临终状态的瞳孔表现是E。

双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离，同向凝视）常是脑干损伤的表现；伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小，继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征。

格拉斯哥昏迷计分法的依据是A.痛刺激反应、生理反应B.瞳孔、反射、语音C.头痛、呕吐、视神经D.睁眼、语言、运动E.感觉、运动、语言『正确答案』D『答案解析』格拉斯哥昏迷计分法（GCS），用量化方法来表示意识障碍的程度，分别对睁眼、言语和运动3个方面评分，再累计，最高为15分，低于8分表示昏迷状态，分数越低意识障碍越严重。