（二）生命体征观察
脉搏的观察

观察脉搏是有力还是细弱无力,节律是否规则。

脑疝初期脉搏轻微减慢，中期慢而有力，晚期 则快而弱。
（二）生命体征观察
体温的观察

常见的发热类型： 中枢性高热
不规则热 体温过低
（二）生命体征观察



闭合性颅脑伤病人出现休克征象时，应考虑是否有内 脏出血。 重型颅脑伤伤后即出现高热多系丘脑下部损伤或脑干 伤。 后枕部着地的病人，出现脉搏缓慢、呼吸不规则、频 繁呕吐和强迫体位，应考虑是否有后颅窝血肿。 出现脉搏缓慢、呼吸慢、血压升高（二慢一高）、颅 内压升高，应判断是否有颅内血肿存在。

脑疝
小脑幕切迹疝
病变部位 意识障碍 瞳孔改变 呼吸障碍 颈项强直 对侧偏瘫 大脑半球病变 早期出现 较早，一侧瞳孔散大 晚期出现呼吸不规整 无 有
枕骨大孔疝
后颅凹及小脑病变 出现较晚 较晚，双侧瞳孔散大 较早，呼吸障碍为主 有 无
脑疝
护理提示：脑疝是神经外科急症，应密切观察
意识、瞳孔、呼吸的改变，及时发现，及时处 理。脑疝时脑干严重受压，出现继发性损害， 应严密观察生命体征的变化。枕骨大孔疝早期 症状不显著但呼吸骤停出现早，应予注意。护 士要做好抢救配合。
不能发声 1
刺痛肢伸 2
不能活动 1
（二）生命体征观察
血压的观察
颅脑外伤初期时血压可以下降。 颅内压增高时，血压升高、脉压差加大； 易发生脑疝。 脑疝初、中期，血压短暂升高，到了晚 期因中枢循环功能衰竭而下降。
（二）生命体征观察
呼吸的观察

脑外伤病人对呼吸的观察，应特别注意频率、节律、 幅度、方式。凡出现间歇性或周期性的呼吸，为危急 征兆。 颅内压增高初期，呼吸减慢。 如脑疝初期呼吸变浅变慢，中期则深而慢，晚期出现 潮式或叹息样呼吸。 桥脑损伤时出现呼吸紊乱，节律不整、陈施氏呼吸或 抽气样呼吸。当出现间歇时为呼吸停止的先兆。

重型颅脑损伤病人常出现排尿障碍如尿潴留或 尿失禁。护理上应保证排尿通畅、预防感染。 尽量用外接尿袋。必须留置尿管者，严格无菌 操作，避免损伤粘膜，维持密闭式引流。 尽量缩短留管时间


9.消化道出血护理
必要时胃肠 减压，作好大量失血的各项
抢救工作。
10.加强皮肤护理，预防褥疮
皮肤护理重点是防止褥疮，防止措施以
（三）瞳孔的观察
药物对瞳孔的影响
吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小 阿托品、麻黄使瞳孔散大
（四）症状的观察
颅内高压呕吐——喷射状 脑脊液漏——颅底骨折 血性痰——肺损害 血尿——泌尿系统损伤或使用对肾脏损
害的药物 头部引流袋大量新鲜血——再出血
三、脑外伤病人的护理
院前急救护理 1.防止窒息 2.生命体征观察 先测呼吸、脉搏、最后测血压。 避免刺激躁动影响数据的准确 3.减少出血，防止感染 4.抗休克 5.正确搬运 6.作好护理记录
颅脑损伤分类
（一）分型：
1．轻型 昏迷时间在半小时以内； （1）有轻度的头痛、头晕及恶心、呕吐 等症状； （2）神经系统和脑脊液检查阴性。 指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折。
颅脑损伤分类
2.中型： 昏迷在半小时至12小时内； 有轻度的神经系
统阳性体征，头痛,头晕、呕吐症状较重 此型主要指轻型脑挫裂伤，有或无 颅骨 骨折及蛛网膜下腔出血。
松解衣扣和裤头 保持呼吸道通畅 持续吸氧 有活动假牙者应取下，以免掉入气管 上下牙齿之间垫牙舌板、舌垫 防止窒息 勤剪指（趾）甲，防止抽搐时自伤 避免光线太强

4.高热护理
以物理降温为主 方法：冰帽，冰枕、冰敷、温水擦浴、
冰毯、除去厚被褥、毛毯。 补充液体和水份。 冰块不能直接敷在病人皮肤上。

2.躁动的护理
躁动不安是颅脑损伤病人伤后早期常见的临床 表现 是昏迷的前兆 原因： 脑挫裂伤 颅内高压状态 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀 缺氧 尿潴留 大便干结

2.躁动的护理
护理: 不可轻易使用镇静剂 四肢不能强加约束 专人看护 加床栏防坠床 床单位整理
3.癫痫的护理


脑挫裂伤
护理重点提示 （1）密切观察病情变化，及时发现迟发性血肿,迟发性血 伤后3天最易发生。 （2）预防各种并发症。 （3）加强生活护理
肿最常见的危险因素是脑挫裂伤，通常伤后1周内出现，
脑干损伤
脑干损伤为中脑、桥脑和延髓的损伤。
临床特点：脉搏快而细弱，血压下降，呼吸急促不规则。



中脑损伤可出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去大脑强直症状 桥脑损伤双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射和嚼肌反射消失，易致 呼吸紊乱 延髓损伤出现呼吸抑制和循环紊乱。
二.脑外伤病人的病情观察
意识状态 生命体征 瞳孔 症状观察
（一）意识状态的观察




1． 清醒 2． 嗜睡 3． 模糊 4． 昏迷 (1)浅昏迷 (2)中昏迷 (3)深昏迷
（一）意识状态的观察

意识清楚
是指对外界刺激反应正常，各种生理 反射存在，能正确回答问题。
嗜睡 是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状 态，对周围事物淡漠。对环境识别能力较差， 各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有 反应，唤醒后可以正确回答问题，合作欠佳。
一、颅脑外伤 概述
2.颅脑外伤的病因 交通事故、工伤 跌倒、坠落 暴力（打架斗殴、抢劫） 枪弹伤和爆炸伤
一、颅脑外伤 概述
3.颅脑外伤的类型 头皮损伤 头皮血肿、头皮撕裂、头皮撕脱伤 颅骨损伤 颅底骨折 、凹陷、线形骨折 脑膜损伤 硬膜外、硬膜下血肿 脑损伤 血肿、挫裂伤、水肿 4.颅脑外伤病人的特点 伤情重、病情变化快、并发症多、死亡率高

（一）意识状态的观察
格拉斯哥昏迷分级法
轻型：13～15分，伤后昏迷20分钟以内。 中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时。
重型：3～8分，伤后昏迷6小时以上。
格拉斯哥昏迷分级
睁眼反应 计分 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1 言语反应 计分 回答正确 5 回答错误 4 语无伦次 3 只能发声 2 运动反应 计分 遵医嘱活动 6 刺痛定位 躲避刺痛 刺痛肢曲 5 4 3
(1)浅昏迷 意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但 不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动 作，深浅反射存在。 (2)中昏迷 意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺 激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失， 角膜和吞咽反射尚存。介于深、浅昏迷之间。 (3)深昏迷 对外界一切刺激均无反应，深浅反 射、瞳孔对光反射、吞咽反射均消失，四肢肌 张力消失或极度增强。7.伤口和引流管的护理

观察伤口渗血、渗液情况，及时更换敷料。渗出量较 大时报告医生，注意伤口有无裂开。 固定好引流管，应低于头部，防止脱出、扭曲、打折 注意引流袋高度，脑室引流袋应高出脑室平面15cm左 右；硬膜外、皮下引流袋应与头颅平齐。 观察引流液颜色、量，引流是否畅通。


8.预防尿路感染
（一）意识状态的观察
模糊 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降 低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜 及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能 主动变换体位，对检查不合作，呼之能 应，不能正确回答问题。
（一）意识状态的观察
昏
迷
是指病人意识完全丧失，运动、感觉 和反射功能障碍，不能被任何刺激 唤醒。
（一）意识状态的观察
脑外血肿即使较小、症状很轻，也不能大意， 因为血肿可由于继续出血而迅速增大， 短时间内引起脑疝，威胁病人生命。因此必 须给予密切的观察护理。
颅骨骨折
骨折本身一般无需特殊治疗。主要是合并症的 处理 骨折凹陷压迫或损伤脑功能区，发生局限性癫 痫或肢体瘫痪。 鼻漏示前颅底骨折，耳漏示中颅底骨折 脑脊液漏一般在一周内可自行愈合，如超过一 个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬 脑膜裂口。

护理提示：及早发现，做好术前准备。
脑外血肿
硬膜下血肿 硬膜外血肿 急性 中间清醒期 慢性 临床特点： 主要为血肿压迫脑组织引起相应症状，较 小的血肿神经症状和体征不明显；较大血肿可 引起颅内压增高，导致脑疝。硬膜外血肿患者 有典型的中间清醒期，其后有进行性急剧意识 障碍。
脑外血肿 护理提示：
脑外伤病人的护理
脑外伤病人的护理
一.脑外伤概述 二.脑外伤病人的病情观察 三.脑外伤病人的护理
一、颅脑外伤 概述
指颅脑发生的外伤,也包括继 发的血肿。颅脑外伤所致各种形 态颅内血肿,都可继发脑水肿、颅 内压增高及脑疝,患者可能因脑疝 而死 亡。
一、颅脑外伤 概述
1.颅脑外伤的发病率 颅脑损伤的发病率较高，约占全身损伤 总数的20%，仅次于四肢损伤，居第二位。 伤情及后果远比四肢损伤严重，死亡率 居首 位，应积极预防和治疗。
三、脑外伤病人的护理
一般护理 体位：抬高床头10-300。 头皮撕裂伤病人，植皮区不能受压 维持有效呼吸功能 伤后初期禁食 保持大便通畅 预防并发症 加强心理护理

1.呼吸道护理
及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。 采用翻、拍、滴、吸、喷结合的护理方式。 吸痰后听 诊肺部，观察痰的性状。 颅前窝骨折者避免从鼻腔吸痰，以免感染侵入 颅内。
（三）瞳孔的观察
瞳孔观察方法：
光源照在眉心，迅速移向瞳孔并迅速 移开。
正常瞳孔：大小为2～4mm，两侧等大等圆， 对光反射灵敏。 对光反射：直接光反射和间接光反射，可分为 灵（艹）、迟钝（+）和消失（—）。

（三）瞳孔的观察
重症颅脑外伤病人瞳孔变化： 临终前 —— 双瞳孔散大，对光反射消失 脑疝 —— 一侧瞳孔进行性散大，光反射 迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷 脑干伤 —— 伤后双瞳孔不等大，时大时小， 伴去大 脑强直，伴深昏迷 中脑受损—— 瞳孔不等大，大小多变，并伴 有眼球一侧歪斜 桥脑损伤—— 双瞳孔极度缩小伴昏迷，伴高热