脑挫裂伤护理常规
脑挫裂伤是常见的原发脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。

脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。

两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。

【观察要点】
1、密切观察记录患者生命体征。

严重的脑挫裂伤，由于脑水肿和颅内出血导致颅内压升高，出现血压高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。

伴下丘脑损伤者，可出现持续高热。

2、注意观察有无意识障碍出现。

伤后立即昏迷是原发性脑损伤；伤后清醒后转为昏迷或意识障碍不断加重，是颅内压增高形成脑疝的表现；躁动病人突然昏睡应怀疑病情恶化。

通过格拉斯哥评分量化反应患者意识障碍的程度。

3、瞳孔的变化对比两侧瞳孔的大小、形状和对光反射，重症患者需15—30min观察一次。

同时注意观察两侧眼裂大小，眼球的位置和运动情况。

4、观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，有痰应吸出，深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。

呕吐时将头转向一侧以免误吸。

5、有无头痛、恶心、呕吐的症状。

较晚发生的呕吐大多是由于颅内压变化而造成的。

6、神经系统体征脑皮质区受损时，伤后立即出现与脑挫裂部位相
应的神经功能障碍症状或体征，如失语，对侧肢体瘫痪等，但额叶和颞叶前端等“哑区”损伤后，可无明显局灶症状和体征。

7、注意并发症的观察，及时处理。

【护理措施】
（一）保持呼吸道通畅
1、及时清除呼吸道异物及时清除咽部的血块和呕吐物，适时吸痰，如发生呕吐，立即将病人头偏向一侧。

2、开放气道，维持呼吸功能舌后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或器官切开。

呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧饱和度者，及早使用呼吸机辅助呼吸。

3、加强呼吸道管理保持室内适宜的温湿度，加强湿化，避免呼吸道分泌物过于黏稠，以利于排痰。

建立人工气道者，加强气道管理。

必要时遵医嘱给予抗生素防治呼吸道感染。

（二）手术前后的护理
1、手术前手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，待术中再次消毒。

2、手术后①体位：小脑幕上开颅术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开路术后，应取侧卧位或侧府卧位。

②病情观察：密切观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况，及时发现术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡的发生。

③引流管的护理：手术中常放置引流管，如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作，预防颅内逆行感染，妥善固定，保持引流通畅，并观察记录引流液的色、质、量。

④搬运患者时动作轻稳，防止头部
转动或受震荡，搬动病人后应观察呼吸、脉搏和血压。

（三）并发症的护理
1、压疮加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身预防压疮，尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位；消瘦及高热者需每小时翻身一次，长期昏迷、一般情况较好者可3-4小时翻身一次。

2、呼吸道感染保持室内适当的温湿度，注意消毒隔离，保持口腔清洁，定时翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通畅，呕吐时预防误吸，预防呼吸道感染。

3、废用综合征四肢保持功能位，每日作四肢被动活动和肌肉按摩3次，以防关节僵硬和肌肉萎缩。

4、泌尿系统感染留置导尿的病人，注意预防泌尿系统感染。

导尿过程中严格遵守无菌操作，每日定时消毒尿道口；长期导尿者，宜进行耻骨上膀胱造瘘术。

5、便秘若病人生便秘，可用缓泻剂，必要时戴手套抠出干硬粪便，切勿大量高压灌肠，以免加重颅内压增高而诱发脑疝。

6、暴露性角膜炎眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布盖上眼睑，甚至进行眼睑缝合术。

7、外伤性癫痫任何脑损伤都可能引起癫痫，早期发作的原因是颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等；晚期癫痫发作主要是脑的瘢痕、脑萎缩、感染、异物等引起。

预防癫痫发作可适当给予丙戊酸钠、苯妥英钠等；癫痫发作时可适当给予地西泮缓慢静脉注射，直至抽搐停止，并坚持服用抗癫痫药物。

保证病人睡眠，避免情绪激动，预防意
外受伤。

8、蛛网膜下腔出血因脑裂伤所致，病人可有头痛、发热、颈项强直等“脑膜刺激”的表现。

遵医嘱可给予解热镇痛药处理。

病情稳定，排除颅内血肿及颅内压增高，脑疝后，为解除头疼可行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。

9、消化道出血下丘脑或脑干损伤引起的应激性溃疡，大量应用糖皮质激素也可诱发。

遵医嘱补充血容量、停用激素外，还应使用止血药和抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑、兰索拉唑、雷尼替丁等。

及时清理呕吐物，避免发生误吸。

（三）一般护理
1、体位意识清醒者采取床头抬高15-30度，以利于颅内静脉回流。

昏迷病人或吞咽困难的患者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。

2、营养支持创伤后应激反应使分解代谢增强，血糖增高，乳酸堆积，后者可加速脑水肿。

因此，必须及时，有效补充能量和蛋白质以减轻机体消耗。

早期采用肠外营养，肠蠕动恢复后，即可鼻胃管补充营养。

3、降低体温呼吸道、泌尿道及颅内感染均可导致体温升高，脑干或下丘脑损伤常引起中枢性高热。

高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，及时处理。

应采取减低室温，头部戴冰帽、使用冰毯物理降温，物理降温无效或有寒战时，遵医嘱给予药物降温或亚低温冬眠疗法。

4、躁动护理引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴
留、便秘等等，及时查明原因及时排除，慎用镇静剂，以免影响病情观察。

应特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现。

对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高，加床栏保护戴约束手套，以防坠床和抓伤，必要时由专人护理。

（四）用药护理
1、降低颅内压药物如使用利尿剂、脱水剂、肾上腺素皮质激素等减轻脑水肿，注意观察用药后的病情变化，为医师调整应用脱水剂间隔时间提供依据。

2、保护脑组织和促进脑苏醒药物巴比妥类有清除自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益于重型颅脑损伤的治疗。

但此类药物大剂量应用时，可引起严重的呼吸抑制和呼吸道引流不通畅，使用中应注意监测病人的意识、脑电图、血药浓度及呼吸情况。

3、镇静镇痛药物疼痛时给予镇痛镇静，但禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢。

（五）康复护理脑外伤后早期进行康复训练有助于改善脑功能，促进运动反射的重新建立及意识恢复，其中包括被动运动和音乐疗法。

被动运动主要是保持肢体处于功能位，在各关节活动的范围内进行屈曲、伸展、外展等关节活动。

【健康教育】
1、心理指导轻型脑损伤的病人应尽早生活自理。

对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。

2、康复训练对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的患者，当病情稳定后开始康复训练。

对病人耐心指导，制定合适目标，帮助病人努力完成，一旦康复有进步，病人会产生成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。

3、用药指导有外伤性癫痫者，按时服药控制发作，在医师指导下逐渐减量直至停药，不可突然中断服药。

【出院指导】
1、出院后需要继续鼻饲者，教会家属鼻饲饮食的方法和注意事项。

2、重度残障者的各种后遗症应采用适当的治疗，鼓励病人树立正
确的人生观，指导其部分生活自理；并指导家属生活护理的方法
和注意事项。

长期卧床者应预防皮肤压疮。

3、去骨瓣减压者，外出应戴安全帽以防意外事故挤压减压窗，适
时进行颅骨修补。