(基本医疗、生育)保险参保单位登记表
单位全称：
地税电脑编码（13位）：统一社会信用代码（单位代码）：
单位性质
机关、团体：□
事业：全额□ 差额□ 自收自支□ 集体□ 民营□ 其他□
企业：全民□ 集体□ 股份□ 三资□ 联营□ 私营□ 乡镇□ 其他□
所属行业
农、林、牧、渔业□ 采掘业□ 制造业□ 电力、煤气及水的生产供应业□
建筑业□ 地质勘察业、水利管理业□ 交通运输、仓储及邮电通讯业□
批发和零售贸易、餐饮业□ 金融、保险业□ 房地产业□ 社会服务业□
卫生、体育和社会保险福利事业□ 教育、文化艺术和广播电视事业□
科学研究和综合技术服务业□ 国家机关、党政机关和社会团体□ 其他□
所属县区
泉州市直□ 鲤城区□ 丰泽区□ 洛江区□ 晋江市□
2、地税13位电脑编码为必填项。
惠安县□ 南安市□ 安溪县□ 永春县□ 德化县□
石狮市□ 肖厝管委会□清濛管委会□
单位注册地址
单位现在地址
邮政编码
开户银行
银行账号
户名
法人代表
现任职务
经人
联系电话
单位月缴费工资总额(元)
参保单位
医疗保险参保时间从年月日算起。
生育保险参保时间从年月日算起。
医疗保险中心
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注：1、本表一式二联；第一联医保中心（白）、第二联参保单位（红）；