武汉市生育保险生育就医登记表
表号：武生育险1号
单位编号：
单位名称（章）：
年月日
人员类别：
□本地在职人员□长驻外地人员□失业人员
个人编号
姓名
身份证号码
生育服务证号
（生育证号）
本人婚姻状况Biblioteka □已婚□未婚生育状况
□已育□未育
配偶姓名
配偶单位
IC卡号
单位编号
家庭地址
区
联系电话
初次缴纳生育保险时间
单位（个人）
是否欠费
怀孕时间
生育类别
□生育□流、引产
本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》，所孕为本人家庭第个子女，如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名本人：配偶：年月日
用人单位
审核意见
经办人单位盖章
年月日
社会保险经办
机构审批意见
经办人复核人单位盖章
年月日
填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查；
2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。