第三章肺部感染性疾病1、试述重症肺炎的诊断标准和治疗。

答：我国制定的重症肺炎标准如下：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaO 2<60mmHg 、PaO 2/FiO 2<300，需行机械通气治疗；④血压<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。

重症肺炎的治疗：①选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。

社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/+内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类，青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。

医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β2-内酰胺类、广谱青霉素/β2-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。

②支持疗法和对症处理卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素，密切监测病情变化，注意防止休克剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg，咳嗽明显者给祛痰止咳药常规静脉输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L 以下PaO2<60mmHg 或有发绀应给氧。

③积极治疗并发症，如肺外感染、胸腔积液、脑膜炎、感染性休克、中毒性心肌炎等。

2、肺炎链球菌肺炎的抗生素治疗有何特点答：肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，对于成年轻症患者，可用240万U/d 分3次肌肉注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U。

病情稍重者，宜用青霉素G240万/480万U /d静脉滴注每6-8小时1次，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。

对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星，头孢噻肟或头孢曲松等药物多重耐药菌株感染者可用万古霉素。

抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。

3、如何使用抗生素治疗肺脓肿答：吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。

可根据病情严重程度决定青霉素剂量，轻度者120万~240万U/d，病情严重者可用1000万U/d静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。

如青霉素过敏或疗效不佳，可用林可霉素1.8~3.Og/d静脉滴注，或克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g 每日3次口服或静脉注射。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。

如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日3~4次，或替考拉宁每日0.4g静脉滴注，首剂加倍。

阿米巴肺脓肿用甲硝唑治疗，1~1.5g/d，分2~3次静脉滴注。

革兰阴性杆菌则选用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。

抗生素疗程为8~12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

A1型题（最佳选择肯定型）4、关于肺炎胸部X 线表现的描述，哪项是正确的（A ）A、葡萄球菌肺炎，肺叶或小叶浸润，多变，易有空洞、液气囊腔形成B、肺炎链球菌肺炎，肺叶或肺段大片实变影，经4-6周才能吸收完全C、克雷白杆菌肺炎，肺叶或小叶浸润，3-4周自行吸收D、肺炎支原体肺炎，肺部多形态浸润影，常伴液气囊腔E、军团菌肺炎，肺小叶实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠题解：葡萄球菌肺炎X 线呈肺叶或小叶浸润，多变，易有空洞、液气囊腔形成。

肺炎链球菌肺炎自然病程1-2周。

肺炎克雷白杆菌肺炎一般不能自行吸收肺炎支原体肺炎没有液气囊腔。

军团菌肺炎不呈现肺小叶实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠。

5、社区获得性肺炎通过以下哪个途径致病?（E）A、空气吸入B、血流播散C、邻近感染部位蔓延D、上呼吸道定植菌误吸E、以上均是6、对下列肺炎选用抗菌药物，哪项是正确的（A）A、肺炎支原体肺炎-红霉素B、军团菌肺炎-四环素C、念珠菌肺炎-磺胺类D、铜绿假单胞菌肺炎-青霉素E、金黄色葡萄球菌肺炎-多粘菌素7、关于肺炎链球菌肺炎，下列哪项是正确的（B）A、多发生于年老体弱或免疫功能低下者B、以急起寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰为特征C、X线胸片为大片絮状阴影，易形成空洞D、血白细胞增加，分类以嗜酸性粒细胞为主E、治疗以氨基糖苷类药物为首选题解：肺炎链球菌肺炎以急起寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰为特征，多发生于体健者，不形成空洞，血WBC分类以中性粒细胞为主，治疗以青霉素为首选。

8、男性，50岁。

1周前―感冒，3天来畏寒、高热、气促、咳嗽，痰黄带血，胸片示右上肺大片浸润影，其中可见数个小透亮区，血WBC24*109/L，N0.9，入院后用大剂量青霉素治疗后，体温逐渐下降，1小时前突发右胸痛，伴进行性气促，最可能的诊断是（B）A、克雷白杆菌肺炎并发气胸B、葡萄球菌肺炎并发气胸C、肺炎链球菌肺炎并发气胸D、肺炎链球菌肺炎并发脓胸E、葡萄球菌肺炎并发脓胸题解：患者有畏寒、高热、等全身中毒症状和气促、咳嗽、痰黄脓带血等呼吸系统的表现，血WBC和中性粒细胞明显增高，结合胸片示右上肺大片阴影有数个小透亮区等特征，应考虑为葡萄球菌肺炎或肺炎克雷白杆菌肺炎，但本例使用大量青霉素有效，可排除肺炎克雷白杆菌肺炎，患者入院前突发右胸痛伴进行性气促，是气胸的典型表现，也符合葡萄球菌肺炎在肺部多处实变、化脓、组织破坏、多发性脓肿和气胸、脓气胸的特点。

9、男性，29岁。

平素健康。

10天前受凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰，胸片示右上肺大片实变影，入院后治疗2天热渐退，1周来患者无热、无咳。

复查胸片见肺部阴影缩小、变淡，未完全吸收。

目前进一步处理是（A）A、停用青霉素B、继续应用青霉素至病灶完全吸收C、改用二代头孢菌素继续抗菌治疗D、改用红霉素治疗E、胸部CT除外肺部肿瘤题解：肺炎链球菌肺炎自然病程较短，肺炎链球菌多对青霉素敏感，使用有效抗生素体温一般1-3天正常，其它症状体征随之逐渐消失，故体温正常72小时可停药。

10、女性，18岁。

因淋雨后突起畏寒、寒战、发热、咳嗽1天多，就诊前曾咳铁锈色痰一口。

胸片示右下肺叶大片致密影。

血象WBC17×109/L，N0.9，L0.1，经青霉素治疗后体温降至正常。

3天后又再发热。

其原因应考虑（D）A、诊断错误B、未加用退热剂C、青霉素剂量太小D、有并发症发生E、机体反应性太差11、男性，58岁。

半年前发热、咳嗽、咳少许白粘痰。

胸片检查发现右上肺片状影。

经抗炎治疗后好转。

3个月后又类似发病一次。

1个月前再次发热、咳嗽胸片又见右上肺大片致密影。

体检：右上肺呼吸音低，无啰音。

血象:WBC11.5*109/L，N0.82，L0.18。

下列那种诊断的可能性最大?（D）A、革兰阴性杆菌肺炎B、病毒性肺炎C、干酪性肺炎D、阻塞性肺炎E、肺炎支原体肺炎题解：患者男性、年龄大，7个月内于肺部同一部位反复发生感染，高度提示右上支气管阻塞、引流不畅，致发生阻塞性肺炎。

肺炎支原体肺炎多见于儿童和青年。

肺部病变呈多形态浸润、节段性分布，病毒性肺炎往往血象白细胞不增高。

干酪性肺炎通常有较明显的结核中毒症状。

革兰阴性杆菌性肺炎多发生于体弱多病的老人，但很少于同一部位反复发生炎症。

12、肺炎链球菌肺炎患者咳铁锈色痰主要见于哪一病理分期（B）A、充血期B、红色肝变期C、灰色肝变期D、消散期E、慢性迁延期题解：红色肝变期红细胞渗出最为明显，使部分病人出现铁锈色痰。

13、男性，25岁。

10天前左臀疖肿，前天开始发热伴寒战、咳嗽、咳脓痰，3天来痰中带血，觉胸痛，血象WBC25×109/L，N0.91，胸片两肺有散在密度较淡的片状阴影，内有透光区及可疑气液平面。

应考虑为（E）A、支气管扩张伴感染B、肺炎链球菌肺炎C、多发性肺囊肿并感染D、肺炎克雷白杆菌肺炎E、金黄色葡萄球菌肺炎题解：患者先有体表金葡菌感染，继而发生全身中毒症状和呼吸道症状，结合血象和胸片，应考虑为金黄色葡萄球菌脓毒血症、金黄色葡萄球菌肺炎。

支气管扩张并感染也是急起寒战、发热、咳脓血痰，但胸片显示下肺纹理增多，有卷曲样改变。

肺炎克雷白杆菌肺炎一般发生于老年体弱患者，胸片呈大片致密阴影、边缘下坠。

肺炎链球菌肺炎胸片显示大片致密阴影呈肺叶或肺段分布。

14、容易并发脓气胸的肺炎是（E）A、肺炎克雷白杆菌肺炎B、肺炎支原体肺炎C、肺炎链球菌肺炎D、病毒性肺炎E、金黄色葡萄球菌肺炎题解：金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，当坏死肺组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿，浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸。

15、女性，30岁。

突起高热，胸痛，咳铁锈色痰，左下肺实变征，X线胸片左肺炎，青霉素肌注每次160万3次/天，5天后仍不退热，且左下胸饱满，呼吸音消失。

下列检查哪项最重要（D）A、纤维支气管镜检查B、X线胸片C、多次痰培养D、胸腔超声波检查E、血培养题解：患者治疗5天热仍不退，应考虑出现并发症的可能，本例出现左胸饱满，呼吸音消失，应考虑合并脓胸，为明确诊断，胸部超声波检查是最重要也最简单的检查方法。

16、关于肺炎链球菌肺炎的致病菌，哪项是正确的（C）A、非上呼吸道正常菌群B、感染该菌极易发生感染性休克C、不产生毒素D、该菌在干燥痰中存活时间仅几小时E、儿童和成人属同一致病亚型题解：该菌不产生毒素,其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用。

17、肺炎链球菌在肺泡内繁殖经何途径扩散而致肺段或肺叶实变（A）A、经孔（Cohn）氏孔播散B、血行播散C、经淋巴管播散D、沿支气管播散E、细菌荚膜破坏肺泡壁18、肺炎链球菌最主要的致病因素是（A）A、细菌对组织的侵袭力B、细菌迅速繁殖C、细菌的外毒素D、细菌有杀白细胞素E、细菌的内毒素19、下列哪一项对诊断肺炎链球菌肺炎最有价值(B)A、肺实变体征B、痰培养革兰染色阳性双球菌C、白细胞总数及中性粒细胞数增高D、X线肺部大片状阴影，呈肺叶或肺段分布E、肺部湿啰音20、在肺结核与肺炎链球菌肺炎的鉴别中，下列哪项最有意义?（D）A、有无先期发热病史B、青霉素治疗反应C、白细胞总数和分类D、痰细菌学检查E、X线病灶阴影的部位与密度题解：痰细菌学检查在肺结核与肺炎链球菌肺炎的鉴别中最有价值。

21、万古霉素为下列哪种肺炎的首选药物（D）A、肺炎链球菌肺炎B、肺炎支原体肺炎C、肺炎克雷白杆菌肺炎D、葡萄球菌肺炎E、军团菌肺炎题解：万古霉素为耐药葡萄球菌肺炎的首选药物。

22、肺炎链球菌肺炎与其他肺炎鉴别，下列哪项是最主要的（C）A、起病急促，寒战，高热B、肺部实变征C、咳嗽，咳铁锈色痰D、口角和鼻周出现单纯性疱疹E、血液免疫学检查23、男性，17岁。