新生儿危重症的早期监测及处理一、新生儿危重症的呼吸支持治疗（一）指征：1、呼吸增快，吸气性三凹征，肺部突然出现罗音，口唇青紫等呼吸困难和缺氧症状，呼吸评分>6分（见表1）。

2、呼吸变慢变浅，呼吸节律不齐，张口呼吸等呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。

3、频繁发作的呼吸暂停。

4、有肺出血先兆, 如口、鼻流出少量血性分泌物，肺部突然出现中等-大量罗音。

5、吸入60%浓度时，PaCO2>8.0kPa，PaO2<6.67kPa，PaO2/FiO2<200。

表1. 呼吸评分（Score de Silverman）评分: 0 – 10分，0-2分: 正常，≧ 3 分: 呼吸困难。

（二）呼吸机的应用：1、正确掌握上机指证，采用适宜的通气方式：nCPAP辅助呼吸，气管插管机械通气。

2、呼吸机应用的指征：（1）呼吸系统疾病：肺透明膜病、胎粪吸入综合征、肺炎；（2）中枢性呼吸衰竭者：缺氧缺血性脑病、颅内出血表现；（3）频发呼吸暂停；（4）重度窒息经复苏处理后不能建立正常呼吸者。

3、呼吸机的设置：常用压力控制模式, PIP一般不宜超过25cmH2O，PEEP为3-4cmH2O，流量8L/min，呼吸频率30-40次/min。

呼吸机参数调节：PaO2维持在6.67kPa以上，PaCO2维持在8.0kPa以下，FiO2尽量避免>0.6，pH应维持在7. 23以上。

呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征；病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影；在FiO2<0.3时，PaO2>6.67kPa，PaCO2<8.0kP；通气模式改为CPAP4h后，血气仍在正常范围。

二、新生儿肺出血的早期诊断和治疗1、具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、严重原发疾病(败血症、心肺疾患)等。

2、新生儿肺出血的早期诊断：（1）患儿突然出现面色发绀或苍白，呼吸困难、不规则；（2）经皮血氧饱和度下降，肺罗音增多；（3）行气管内吸引，如吸出血性分泌物，证实有肺出血。

出血方式：分为流出或涌出与气管吸引两种方式①流出或涌出：在原发病的基础上口鼻喷血或气管内有血性液溢出。

②气管吸引：气管内吸引出血性物，排除损伤所致者。

3、新生儿肺出血的治疗（1）呼吸机机械通气（2）气管内滴人1:10000肾上腺素，0.2一0.3 ml/kg·次，每隔1一2小时滴1次，一般使用2一3次，最多5次。

（3）保持正常心功能：可用多巴胺 5 ～10ug/(kg·min)以维持收缩压在50mmHg以上。

如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。

（4）纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U ／kg静脉注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2～62.5U(0.25～0.5 mg／kg)静脉滴注，每4～6h 1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。

（5）补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持Hct在0.45以上。

三、新生儿休克早期监测（一）循环血量不足的常见病因：失血：胎盘早剥、前置胎盘、颅内出血；感染；窒息缺氧。

（二）临床表现：皮肤粘膜苍白，肢端凉，动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间（CRT）延长，少尿或无尿。

（三）新生儿休克评分标准，表2评分收缩压（kPa）动脉搏动皮温皮肤颜色CRT0 ＞8.0 有力腕踝以下凉正常＜3s1 6.0-8.0 弱肘膝以下凉苍白3-5s2 ＜6.0 摸不到肘膝以上凉发花紫绀＞5s评分3分为轻度休克，4-7为中度休克，8-10为重度休克（四）新生儿休克早期治疗1、扩容：维持有效循环血量，使平均动脉压在正常值以上。

新生儿低血压：MAP ＜30 mmHg（BW＜2500g）MAP ＜40 mmHg（BW＞2500g）（1）扩容液的选择: 晶体液—NS、林格氏液；胶体液—白蛋白、羟乙基淀粉（万汶）；输血—血浆、红细胞（hct≥30%）。

晶：胶=4：1（2）扩容量：10-20ml/kg 30-60min 多次。

2、血管活性药物：（1）多巴胺：5-20μg/kg/min, 持续静脉滴注。

升血压效果好, 血管阻力增加, 降低左室输出量。

（2）多巴酚丁胺：一般使用中、小剂量5-10μg/kg/min。

常与多巴胺合用。

改善体循环血流效果好, 增加左室输出量。

（3）米力农：选择性磷脂酶抑制剂，提高细胞内cAMP,扩肺、体循化血管，增加左室输出量。

（4）肾上腺素：如多巴胺剂量达到20mg/kg/min仍不能维持正常血压, 可使用肾上腺素持续静脉滴注, 剂量从0.1μg/kg/min开始至有效量, 最大量为1μg/kg/min 。

（5）去甲肾上腺素：对于顽固性低血压可与肾上腺素交替使用，0.05-0.5μg/kg/min持续静脉滴注。

3、糖皮质激素的应用：休克早期GCR未受明显损害时, 给予外源性皮质激素可提高机体抗病能力。

休克晚期GCR已受明显损害时再给皮质激素则疗效不明显。

应用甲基强的松龙可阻断炎性介质, 对全身炎症反应综合征和DIC防治有较好的效果。

四、新生儿危重症的胃肠功能监测及治疗（一）胃肠功能衰竭诊断标准(1995)：高度腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样液体。

（二）胃肠衰竭患儿的早期临床表现：轻度腹胀，肠鸣音稍减弱或亢进，大便潜血强阳性，呕吐、腹泻，上消化道少量出血。

（三）胃肠衰竭患儿的危险因素：血色素显著下降(每天30-50 g/L以上)，循环不良或休克，低氧血症和酸中毒，多器官功能衰竭。

（四）危重症患儿的肠道保护治疗1、鼓励早期经肠道营养：开始喂养的时间和微量肠内喂养：可根据下列标准评估患儿对开始喂养的耐受能力：无明显的腹胀，腹部没有触痛，肠鸣音存在，吸出物没有胆汁样胃内容物，无胃出血的征象，呼吸、心血管系统功能和血液动力学稳定。

危重新生儿早期经肠道营养存在的问题：胎龄<32周的早产儿吸吮、吞咽和呼吸功能不能很好地协调，胃食道反流，胃排空和肠道动力降低，坏死性小肠结肠炎的发生。

2、危重症患儿的肠道保护治疗（1）微量喂养：①强调小容量, 其目的不是利用其营养学作用,而是利用其生理学作用。

1-2ml/kg/次，15ml/kg/d。

②喂养方法的选择：胎龄<32周的早产儿由于吸吮、吞咽和呼吸的协调能力低,且常同时伴有呼吸窘迫, 经口喂养期间有增加乳汁吸入的危险, 因此通常采用管饲喂养。

胃管喂养可以采用：间断的快速输注:通过重力流入或通过泵注入；持续输注喂养:缓慢滴注1h,休息1h或更长时间,然后予下一次喂养。

（2）喂养容量的增加速率：喂养奶量的速率对于出生体重<1500或严重患病的早产儿以20ml/(kg/d)较为安全。

（3）乳类的选择：母乳是最好的选择,母乳中含有生长因子,可维持肠道微绒毛的高度、维持DNA和蛋白质含量和增加各种酶的活性。

如果母乳不可得,应选用专为早产儿设计的早产儿配方乳。

（4）有胃肠衰竭患儿的早期临床表现时应及时禁食，留置胃管，胃肠减压，肛管排气。

（5）维持心、肺、肾、脑等重要生命器官的功能和水、电解质平衡，合理选择抗生素。

（6）改善胃肠道微循环：多巴胺2-5u g/(kg/min)，酚妥拉明0.2 -0.5 mg/(kg·次)，持续点滴。

3、新生儿NEC的早期诊断（1）新生儿NEC的危险因素：早产，肠道喂养，肠道缺氧缺血性损伤，细菌增殖。

（2）新生儿NEC的早期诊断：临床表现：①腹胀：常为首发症状，多伴肠鸣音减弱或消失。

②呕吐：为胃内不消化奶汁，含胆汁或咖啡渣样物。

无呕吐者可从胃中抽出含胆汁或潜血阳性的胃内容。

③便血：可先有腹泻，然后出现肉眼或镜下血便、呈鲜血、果酱样、黑便等性状。

④其它：呼吸暂停，心动过缓，嗜睡，休克等感染中毒症状。

目前临床多采用修正Bell-NEC分级标准，见表3。

X线诊断：①连续动态观察X线腹部平片：每8—12小时作腹部X线检查。

②肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片)，肠曲间距增宽。

③肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透亮影。

④门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在4小时内消失。

⑤可有腹腔积液或气腹征。

4、新生儿NEC的早期处理（1）禁食：严格禁食7—14天，重症可延长至第3周。

恢复喂养应从水开始，再用母乳或配方奶、逐渐过渡到正常。

（2）胃肠减压：可用胃管定期抽吸减压。

（3）抗生素：第三代头孢菌素，万古霉素，灭滴灵等。

（4）维持水盐平衡，静脉营养，生命支持等表3. 新生儿NEC修正Bell分期标准分期经典划分全身症状消化道症状X线表现治疗IA 疑似NEC 体温不稳，呼吸暂停，心动过缓和嗜睡胃潴留，轻度腹胀，大便潜血阳性正常或肠扩张，轻度肠梗阻绝对禁食，胃肠减压，抗生素治疗3天，等侯病原培养结果IB 疑似病例同IA 便中有鲜血同IA 同IAⅡA确诊NEC（轻度）同IA 同IA和IB，肠鸣音消失，和（或）腹部触疼肠扩张，梗阻，肠壁积气征同IA，绝对禁食，如24~48h培养无异常，应用抗生素7~10天ⅡB确诊NEC（中度）同ⅡA，轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少同ⅡA，肠鸣音消失，腹部触痛明显和（或）腹壁蜂窝织炎或右下腹部包块同ⅡA，门静脉积气，和（或）腹水同ⅡA，绝对禁食，补充血容量，治疗酸中毒，应用抗生素14天ⅢA NEC进展（重度肠壁完整）同ⅡB，低血压，心动过缓，严重呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少，无尿同ⅡB，弥漫性腹膜炎，腹胀和触痛明显，肠壁红肿同ⅡB，腹水同ⅡB，补液200ml/kg,应用血管活性药，机械通气，腹腔穿刺，保守治疗24~48h无效，手术ⅢB NEC进展（重度肠壁穿孔）同ⅢA，病情突然恶化同ⅢA，腹胀突然加重同ⅡB，腹腔积气同ⅢA，手术摘要：Walsh MC, Kliegman RB. Necrotizing entorocolitis: treatment based on staging criteria, Pediatr Clin North Am, 1986,33:179~201五、新生儿危重症的血糖监测及处理在危重症状态下的新生儿,不能通过自身调节作用维持正常糖代谢,易发生低血糖或高血糖。

早产儿、小于胎龄儿、极低出生体重儿由于糖原和脂肪储备不足常易发生低血糖。

危重症新生儿由于应激状态(窒息、呼吸窘迫、低体温、感染等)儿茶酚胺分泌增多,代谢率增高,在摄入不足时易发生低血糖。

低血糖可引起低血糖性脑损伤。

早产儿、小于胎龄儿、极低出生体重儿由于自身调节功能不成熟,还存在糖不耐受问题,当接受输注葡萄糖时易出现高血糖现象。