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二、纠正水、电解质紊乱
Na 轻、中度的低钠血症，一般无需特殊处理，而 是分析可能病因，对于真性低钠方谨慎补钠，对于
重度低钠患者也应是有步骤逐步补钠。
K 首先应积极预防高钾血症，GFR<25ml/min时应适 度限制钾的摄入，GFR<10ml/min或K>5.5mmol/l时更 加严重限制钾的摄入。
透析间期的家庭血压。 数据表明透析前血压和死亡率之间有一个“U”形关
联 MHD患者透析前血压SBP控制在130～159mmHg是合
适的。
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高血压的治疗策略
对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷， 然后才是降压药物的剂量滴定或者强化治疗。
限制饮食中钠的摄入，个体化调节透析液的钠浓度，避免短时 间透析，并且尽量达到干体重是控制容量超负荷主要的非药物 干预措施。
选择合适的降压药物应该个体化，并应该基于血压降低的效果、 是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及 不良反应等方面来选择，实验证明β受体阻断剂、长效CCB能降 低MHD的CVD发生率和死亡率 。
长效CCB 不会被透析清除，它们的药代动力学不受肾衰竭影响， 是最佳选择。
经过优化控制措施后血压仍然控制不佳时，需要联合其他降压 药物治疗时，除了利尿剂之外，主要的几种降压药都可以用来 治疗透析患者的高血压。
慢性肾衰的治疗
莫志宁
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能 障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的 病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明 原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD。
可能导致高钾血症的药物：1）β受体阻滞剂，如倍
他乐克、拉贝洛尔；2）血管紧张素转换酶抑制剂，
如卡托普利； 3）非甾体类抗炎药，如阿司匹林； 4）
钙调磷酸酶抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司； 5）肝
素； 6）某些利尿药，如氨苯蝶啶以及醛固酮拮抗剂，
如螺内酯
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高钾血症的处理
抗毒药物－钙剂 可预防心脏事件，1-3 min 起效，持续 3060 min，应作为起始治疗（特别是血清钾 >7 mmol/L 或出 现 P 波渐消失、高尖的 T 波、QRS 延长等），如患者需应 用洋地黄类制剂或存在明显心衰，钙剂应用禁用！
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治疗
一、原发疾病和加重因素的治 疗
二、慢性肾衰的一体化治疗
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一、
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二、纠正水、电解质紊乱
水的平衡，即干体重。 如何判断：
1)患者自觉舒适，没有眼睑、面部及两下肢浮肿。 2)患者无活动后呼吸困难，无夜间胸闷而憋醒。 3)血液透析后患者血压基本正常。 4)胸部X线片：心影不大，肺野清晰，无胸水征。 5)超声心动图示心脏大小正常。
张积极输血治疗，因为输血存在输血相关的各种 必然风险，同时会导致致敏状态会影响移植效果。
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六、慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱
以往叫做“肾性骨病”，2005年正式更名为慢性肾 脏病骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD）。
根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期 （eGFR<60ml/min）就应开始进行有关的检测和治疗， 监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状 旁腺激素(iPTH)水平。
各项危险因子指标处理基本与各指南意见一致，但需注意 该类药物在CRF患者的药动学和药代学不同，调整or慎用 or禁用！
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五、贫血
排除失血、造血原料缺乏等因素外，HGB<100g/l时， 就应启动rHuEPO的治疗。
目标值110-120g/l，115g/l最好； 应用rHuEPO治疗时应重视铁剂的补充； 除非存在极严重贫血需及性纠正时，CFR患者不主
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四、心血管疾病
所有CRF的患者，初始无论有无CVD临床症状都需要评估 心血管疾病， 要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子。
传统因素：包括老年、男性、高血压、糖尿病、脂质代谢 紊乱、吸烟、缺乏运动等与一般人群相同的CVD 危险因素； 非传统因素，包括蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、高甲状 旁腺素血症、氧化应激、微炎症、低蛋白血症、营养不良、 潜在的血栓形成因子、高同型半胱氨酸血症等。
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病矿物 质代谢紊乱的重要表现类型之一
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当CKD3-5期患者血清钙、磷、iPTH超过目标值时就应 该尽早启动相应治疗措施！
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活性维生素D使用方法：
1）小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT患者或中重 度SHPT患者维持治疗阶段。用法:0.25 ug，每天1次， 口服；
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2009 早透析组GFR12ml/min，晚透析组GFR9.8ml/min
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KDOQI 2015 年最新的关于血液透析充分性的临床实 践指南对透析时机描述如下：
1）对于CKD）4 期以上(GFR< <30 ml/min/1.73m2的患 者，应开始进行宣教，让患者及其家属知晓肾功能衰 竭的后果和可以选择的治疗方式。治疗方式包括肾移 植、腹膜透析、血液透析、药物保守治疗。
促进钾向细胞内转移药物 1）短效胰岛素（RI）+ 葡萄糖；2）β2 受体激动剂：沙丁
胺醇 10-20 mg 雾化吸入，心动过速患者慎用；3）碱剂，注 意先补钙，后纠酸，NaHCO3 与 Ca2+ 不见面； 促进钾排泄药物
1）利尿剂：首选袢利尿剂；2）血液透析，最快最有效的 方法，但不是首选，因为需要准备过程。
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三、纠正酸中毒
应当每月监测HCO3-，让其维持在22.0mmol/l或以上 纠正酸中毒有利于保持良好的营养状态，改善肌肉
功能和β2微球蛋白的代谢，降低合并症和死亡率 碳酸氢钠片 一般为1.5-3.0g/d，严重中可达3-15g/d，
必要时静脉输入。
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四、高血压的治疗目标
CKD1-4期患者<130/80mmHg； CKD5期患者<140/90mmHg； 维持性透析（MHD）患者有透析前和透析后血压、
2）大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度 SHPT患者。 iPTH 300-500 pg/ml，每次1-2 ug，每周2次，口服; iPTH 500-1000 pg/ml，每次2-4 ug，每周2次，口
服; iPTH>1000 pg/ml，每次4-6 ug，每周2次，口服。
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七、透析时机的选择