重症脑卒中病人的观察护理[摘要] 目的探讨通过对重症脑卒中患者的观察和有效的护理方法，预见其疾病的发展，提高治愈率，促进康复。
方法通过对我院66例重症脑卒中的抢救、观察、护理进行回顾性的分析，探讨更有效的方法。
结果66例中46例康复出院，占69.7%，20例死亡，占33.3%。
结论及时准确全方位地观察、评估、护理，对提高重症脑卒中疾病的抢救成功率、降低致残率，提高存活者生活质量具有重要意义。
[关键词]脑卒中；重症；护理脑卒中（ACVD）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。
又叫脑血管意外。
是指在脑血管疾病的患者，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脑卒中是神经系统的常见病和多发病，其发病。
病死率和致残率均高。
正确及时的观察。
抢救和护理对降低病死率和致残率，提高存活者生活质量具有重要意义，现将我院2009年1月—2010年12月收治的66例伴有脑水肿、颅内高压的重症脑卒中患者观察与护理体会报告如下：1 临床资料1.1 一般资料：66例中，男41例，女25例年龄24-82岁，出血性39例，缺血性27例，既往有高血压病36例，糖尿病30例，本组病历均经颅脑CT确诊。
1.2 治疗结果：根据临床疗效评定标准，66例中，基本痊愈12例，显著好转9例，好转25例，死亡20例（死亡率30.3%），其好转以上出院46例，占69.7%。
2 观察要点与评估2.1 密切观察脑水肿及其程度是否加重。
66例脑卒中均有不同程度的脑水肿。
颅内高压，从发病即时至数小时起，持续2-4周。
绝大多数属于急性或亚急性高压[1]，若患者出现头疼、意识障碍、呕吐、呼吸频率或节律的改变、嗜睡、打哈欠等症状，均为颅内高压的表现。
2.2 密切观察生命体征的变化。
重症脑卒中患者在最初发病的几个小时内，病情变化大，三天内是第一个危险期，应每个小时观察记录一次，尤其是神志、瞳孔的大小及反射、血压、呼吸等的动态观察，可提示脑水肿的程度及有无改善情况，有无脑疝形成等，如瞳孔忽大忽小、浅慢的深大呼吸多提示呼吸中枢受压，预示有脑疝的形成；血压过高有在出血的危险；血压过低有重要脏器供血不足的危险；体温升高有中枢性高热的可能。
2.3 严密观察是否有应急性溃疡的发生。
本组病例中有10例应激性溃疡的发生—上消化道出血。
患者出现呕吐咖啡色胃内容物或柏油样大便预示有应激性溃疡的发生。
2.4严密观察潜在并发症脑疝、坠积性肺炎、褥疮。
导致脑卒中患者，尤其是出血性卒中患者死亡的直接原因是脑疝。
对重症脑卒中患者，应密切观察其有无剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏减慢、双侧瞳孔不等大等脑疝和颅内压增高的表现。
同时，该类患者由于意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，易发生坠积性肺炎，应密切密切观察呼吸的频率、节律及深浅，持续氧饱和度监测和定期血气分析早期采取预防性护理防止或减肺部感染[2]。
并注意患者的体温、肺部是否有啰音或痰鸣音，血常规检查等，还要注意观察患者的皮肤完整性。
3 护理措施3.1 体位重症脑卒中患者因为意识水平下降甚至昏迷，出现缺血缺氧，脑组织灌注不足，因此，患者应卧床休息，并保持头高足低位（床头抬高20-30cm），有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
昏迷患者应采取侧卧位，以防呕吐物进入呼吸道，并及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并持续间断吸氧。
3.2 补充营养根据患者的意识状态及医嘱，给予流质或半流质饮食。
在协助患者用餐时，应选择低盐. 低脂.高蛋白.高维生素等饮食，并做到少食多餐。
昏迷患者或会厌麻痹患者应选择鼻饲饮食。
一般于发病24h后留置胃管[3]，首次鼻饲液量应少，一般为15-30ml，间隔4h，经过2至3天过渡期，若无消化道出血等现象，可逐渐加量，直至正常量，仍应保持每次鼻饲量≤200ml，间隔大于2h，以防止由于每次进食量过大或间隔时间短暂而引起的胃潴留等现象，出现食物反流引起误吸。
3.3严格控制头温，提高脑细胞对缺氧的耐受性。
应密切观察体温的变化，低温会降低脑的代谢率，进而提高脑细胞对缺氧的耐受性，特别是对伴有高热的颅内高压患者更有益[4]。
对高热患者应采取24h头部冰帽.在大血管处冰敷，或采取冰枕.头部置冰袋等方法，或遵医嘱实施亚低温脑保护治疗或冬眠疗法等。
3.4（1）评估患者临床表现及心、脑、肾等靶器官的损害程度，评估高血压的危险程度。
（2）严密监测患者的生命体征，（1）血压与脉搏的监测：手术及麻醉的刺激往往使高血压患者术后血压升高，加之术后脑水肿，有事收缩压可达180mmhg以上，血压高不仅加重脑水肿，还将又发颅内压出血，要密切观察血压变化，及时应用降压药物控制血压。
使用降压药控制血压时，需考虑患者术前血压，一般控制在患者基础血压左右，并且注意降压药的给药速度，控制血压仅在较小范围内波动，以免引起患者不适。
如果术后血压控制稳定后又突然出现进行性升高，伴脉搏而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生并作相对处理。
（2）意识的监测：术后24h内容易出现颅内出血，特别高血压患者因此应严密观察。
当患者出现意识障碍或意识障碍进行性加重、呼吸变慢、脉搏慢而有力、血压升高、突然出现嗜睡等症状时，应考虑术后出血的可能，应及时报告医生并作相应处理。
（3）瞳孔的监测：护士应密切观察患者双侧瞳孔是否等大、等圆，对光反应是否存在，瞳孔的变化也应结合患者的意识状态进行判断。
瞳孔的变化是反映患者术后出血的重要指标，对判断病情变化和及时发现颅内压增高危象非常重要。
当患者术后瞳孔异常变化时，提示出血或脑疝形成，应立刻通知医生及时处理。
3.5 控制颅内压升高，密切观察药物不良反应。
由于重症脑卒中患者颅内高压多在24h内达高峰，应及早遵医嘱及时准确地应用脱水药物治疗，如使用甘露醇125ml-250ml，应在10-20min内快速静滴等，但由于大量使用脱水药物后，在体内水分排出体外的同时，会带走大量电解质，引起电解质平衡紊乱。
因此，要严格记录24h出入水量，监测血压.电解质及容量，控制输液的速度，避免药物外渗，而引起皮下组织坏死。
同时，要密切观察甘露醇所引起的不良反应，并及时告知医生，及时调整用药，预防并发症的发生。
1.一般护理（1）体位：清醒患者应取头高位，床头太高15°～30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。
昏迷患者应取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。
（2）给氧：持续或间断给氧气吸入，降低二氧化碳分压，使脑血管收缩，减少脑血管量，以达到降低颅内压的目的。
（3）对静脉补液的患者，严格控制输液量及输液速度，一般成人日补液量限制在2000ml以内，输液速度应缓慢，避免短时间内输入大量液体而加重脑水肿，并遵医嘱定时给予利尿药。
（4）密切观察和记录患者的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的变化，及时发现脑疝的发生。
（5）遵医嘱给予镇静剂，以降低脑耗氧量。
（6）安全护理：做好生活护理，对烦躁不安的患者适当采取保护措施，避免意外发生。
2.正确使用药物（1）脱水治疗：是降低颅内压的主要方法。
急性颅内压增高时，遵医嘱使用脱水剂治疗，常用20%甘露醇，成人125～250ml静脉滴注（１５～３０ｍｉｎ滴完），每日３～４次；进行脱水治疗时，注意观察尿量及颅内压增高症状的改善情况，使用脱水剂可使用钠、钾等排出过多，因此应定时检测，防止发生电解质紊乱。
使用高渗性液体后，血容量突然增加，可加重循环系统负担，因此对有心功能不全者、儿童及老人，应注意剂量。
（2）糖皮质激素治疗：常用地塞米松5~10mg静脉注射，每日1~2次。
使用糖皮质激素类药物治疗期间应注意观察药物的不良反应，如消化道出血等；使用糖皮质激素类药物也会使感染的机率增加，故应采取预防措施，如保持皮肤清洁、必要的隔离等。
3.防止颅内压突然增高（1）保持呼吸道通畅：及时为患者清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；协助患者取合适卧位，防止颈部过屈或过伸；对有舌后坠者，及时安置口咽通气道；对不能有效排痰者，协助医生行气管切开术。
（2）避免剧咳和便秘：鼓励患者摄入粗纤维类实物，保持大便通畅，已出现便秘者给予缓泻剂或低压、少量不保留灌肠；留置尿管的患者，要保持导尿通畅，防止腹部压力增高；嘱患者进食时防止呛咳，注意保暖，防止受凉，避免剧烈咳嗽。
（3）控制癫痫发作：癫痫可加重脑水肿，应遵医嘱定时给予患者抗癫痫药物维持。
1.一般护理（1）体位：清醒患者取头高位，床头太高15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。
昏迷患者取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。
（2）给养：持续或间断给氧气吸入，降低二氧化碳分压，使脑血管收缩，减少脑血管量，达到降低颅内压的目的。
（3）对静脉补液的患者，严格控制输液量及输液速度，一般成人日补液量限制在2000ml以内，输液速度应缓慢，防止短时间内输入大量液体而加重脑水肿，并遵医嘱定时使用脱水药。
（4）密切观察和记录患者的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的变化，及时发现脑疝的发生。
（5）遵医嘱给予镇静剂，以降低脑耗氧量。
（6）安全护理：做好生活护理，对烦躁不安的患者适当采取保护措施，避免意外发生。
糖尿病患者的护理1.饮食指导（1）严格限制甜食的摄入，多食维生素含量高的食物，包括豆类、蔬菜、粗谷物及含糖量低的水果等。
食纤维素含量高的食物可增加肠蠕动，从而减少糖类食物在肠道的吸收，使餐后血糖下降，同时有利于大肠通畅；纤维素吸附水分后，体积膨胀，增加饱感，有利于控制体重；食物纤维也有一定的降低胆固醇及低密度脂蛋白的作用，对糖尿病心血管并发症也有一定的预防作用。
（2）控制总热量是控制饮食的关键。
当患者因饮食控制出现饥饿的感觉时。
可增加蔬菜、豆制品等副食的摄入。
在保持总热量不变的原则下，少食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蟹黄等，禁食煎炸食物。
2.低血糖症状及预防糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L时即低血糖。
表现为身体发抖、心搏加快、头晕、焦虑不安、饥饿、出汗、视物模糊、四肢无力、头痛、情绪不稳定等。
为预防低血糖症状，应做到：①合理饮食，生活规律；②不随意增加药量；③每次使用胰岛素时认真核对剂量；④运动量恒定；⑤定时监测血糖；⑥随身携带含糖食物。
3.安全指导(1)糖尿病患者由于末梢神经和自主神经功能障碍，导致血管收缩不完全，易引起体位性低血压，故起床或变换体位时动作要慢，逐步进行，切勿动作过快，以免引起眩晕跌倒。
(2)外出活动时不宜空腹，防止出现低血糖症状而发生意外。
(3)活动可增加心脏负担，诱发心绞痛、心肌梗死和心律失常等急症，活动过程中出现胸闷、心前区疼痛、视物模糊时，应立即休息并及时对症处理。
(4)糖尿病常常会诱发心脑血管疾病，沐浴时应注意时间不宜过长，最好不要超过30min。