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华法林 单用不能作为停用肝素治疗后的替代药物，
因为在使用华法林早期，可以降低体内蛋 白 5 含 量，引起体内凝血酶水平增高，导致体内高凝状 态，增加 !"# 患者血栓病变发生率，严重的甚至
［ 出现华法林诱发的静脉性肢体坏疽
பைடு நூலகம்
$$0 ， )*"&( 抗体检测法为 /-0 ；但是 )*"&( 法特 异性差，假阳性率较高；而 &’( 特异性最高，可
抗 A9IJ# 抗体可以通过 J （ 1? ） ! 片段与 A9IJ# 复 合物结合成更大的免疫复合物，该免疫复合物再 通 过 J. 片 段 直 接 和 血 小 板 膜 上 的 J. 受 体 （ 主要 是 （ J.7N !M）结合，激活血小板
［ )］
；激活的血小
板释放出大量因子，进一步引起其他血小板激活 和聚集，同时促使体内血小板微粒释放增多和凝 血酶水平增高，导致血小板数目减少和高凝状态。 （ +,--.） 的 机 制 在 于 ： +,- 合 并 血 栓 形 成 释 放 到 循 环 中 的 /0( 可 以 和 管 腔 内 侧 内 皮 细 胞 上
再 次 使 用 肝 素 后 的 几 个 小 时 内 出 现 。 +,- 发 生 与 性别和年龄无关，也未发现与之确切相关的遗传易 感因素，但已证实其与肝素的使用时间、肝素种类 有关。一般，肝素使用时间越长，剂量越大， +,的发生率越高；普通肝素比低分子肝素发生率高； 牛源性肝素比猪源性肝素 +,- 的发生率高。 大多数 +,- 的患者均有轻到中度血小板减少， 一般为 （ 7"8#"） 9!": ・ 3 $!， 严 重 的 可 以 O!"9!":・
#$!$% 678797:;<= 是 一 种 类 肝 素 样 物 质 ， 在 体 内 和 抗 ! %+,- 抗 体 的 交 叉 反 应 !120 ， 所 以 对 于 !"# 患者使用相当安全，但是有少数 !"# 患者在 使 用 678797:;<= 后 ， 临 床 症 状 持 续 恶 化 ， 表 现 为
治疗，因为低分子肝素本身也可以与抗 !%+,- 抗 体发生交叉结合加重 !"#。
检 查 有 助 于 诊 断 !"#。 包 括 功 能 性 检 查 ， 如 血 小 板聚集试验和 $% 羟色胺释放试验 （ &’( ） ；以及定 量 试 验 ， 如 )*"&( 方 法 检 测 抗 !%+,- 抗 体 滴 度 等 。 各 种 实 验 室 检 查 诊 断 !"# 的 灵 敏 度 均 不 高 ， 如 血 小 板 聚 集 试 验 的 阳 性 率 只 有 ./0 ， &’( 为
!"# 未 合 并 血 栓 性 疾 病 时 ， 只 要 停 用 肝 素 ， 同 时
监测血小板数目变化和有无血栓性病变出现即可， 不需要进一步治疗。但是大多数 !"# 患者都有基 础的或继发的血栓性病变，在停用肝素后，要求 继续给予一段时间或终身的抗凝治疗，因此要求 选择新的抗凝药物。
!"# 其 他 的 临 床 表 现 还 包 括 急 性 血 小 板 活 化
血小板数目持续下降和新的血栓病变继续出现， 因此在 !"# 患者中 使 用 678797:;<= 仍 要 谨 慎 ， 最 好在使用前能确定 678797:;<= 和抗 !%+,- 抗体之 间没有交叉反应。
"
诊断 对于 !"# 目前尚无明确的诊断标准， 诊 断 主
要 可 以 根 据 以 下 几 点 ：!在 肝 素 应 用 后 ， 引 起 无 其他原因可以解释的血小板减少，血小板数目
#$!$& 水蛭素
是从医用水蛭唾液腺中提取的一种
!122312 ・ * 或比基础值减少 $20 以上； " 在肝素
4 %1
抗凝血酶物质，重组水蛭素是生物工程产品，可 以和体内凝血酶 "#" 特异性结合使之失活。重组水 蛭素不仅灭活游离的凝血酶，还可灭活血栓凝块 内的凝血酶。重组水蛭素和肝素结构截然不同， 重组水蛭素和抗 !%+,- 抗体不发生交叉反应，可 以在 !"# 患者中安全使用。但是重组水蛭素半衰 期比较长，易引发出血倾向，同时它主要经过肾 脏排泄，肾功能不全患者使用此药尤应慎重。
综合征，主要表现为急性炎症反应 （ 如发热、寒 战和面部潮红等）和一过性遗忘症；此外在肝素 注射部位容易出现局部皮肤反应如结节性红斑和 坏死，有研究认为出现局部皮肤反应的 !"# 患者 往往更容易合并血栓性病变。
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低分子肝素 不能作为 !"# 患者停用肝素后的替代 性 抗 凝
!
实验室检查 基于 !"# 特殊的病理生理基础，一些 实 验 室
3 $!。 少 数 +,- 患 者 其 血 小 板 绝 对 值 可 仍 P!"" 9 ・ !": 3$!，但是血小板数目与基础值相比下降了 ’"; *%"; 。与其他血小板减少症不同，临床上 +,- 患
药物不良反应杂志 $%%& 年第 ’ 期
!"#$ $%%&， %&())’
+ *’ +
者的出血倾向很少见，却容易合并血栓性病变。
使用后出现了新的血栓性病变，包括各种静脉和 动 脉 血 栓 ；#有 实 验 室 检 查 阳 性 结 果 支 持 ， 包 括 血小板聚集实验、 &’( 或 )*"&( 检测抗 !%+,- 抗 体阳性。但是各种实验室检查的灵敏度和特异性 都比较低，所以 !"# 的诊断主要依赖于临床表现， 实验室检查只是辅助诊断，实验室的阴性或阳性 结果都不能排除或确定 !"# 诊断。
水 平 以 及 肝 素 使 用 时 间 长 短 有 关 。 抗 A9IJ# 抗 体 主要以 BKL 形式存在 ， 少 数 是 BKM 和 BK- 形 式 。
3 )4
"
临床表现
+,- 一般出现在使用肝素 %*#6 以后，但是如 果 在 ’ 个 月 内 曾 经 使 用 过 肝 素 ， +,- 最 早 可 以 在
/］
。
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新的抗凝药物 目前已经有一些新的抗凝药物可以安全地应
用 于 !"# 患 者 ， 这 些 抗 凝 药 物 主 要 包 括 6787% （ :% 97:;<= 和 抗 凝 血 酶 药 物 ， 如 重 组 水 蛭 素 ［ B%4］ 。 !<:>=<8 ）和 (:?7@:;A78 等
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。
一些研究显示，抗体滴度和疾病的临床预后 有一定的相关性，但是大多数研究认为抗体滴度 和临床预后无关。而 !"##& 患者与 !"# 患者相比 较体内抗 !%+,- 抗体滴度明显增高。
的肝素样糖胺聚糖 （ 121 ） 分 子 结 合 ， 提 供 给 抗
+$/0( 抗体一个结合位点，引起免疫复 合 物 介 导
的内皮损伤，容易引发血栓形成［
(］
。同样如前所
述，抗 +$/0( 抗体和肝素、 /0( 结合成的免疫 复 合物可以激活血小板，导致凝血微粒增多和凝血酶 增高也是引起血栓形成的另一个重要原因。 但是对于 +,- 发病尚有许多原因 不 明 。 少 数
!
发病机制
ABC 是体内肝素依赖性抗体介导的一种免疫性
血小板减少症。在肝素作用下，体内的血小板释 （ IJ#） ， IJ# 可 以 和 肝 素 形 成 放 出 血 小 板 因 子 BH
A9IJ# 复合物，同时结合在血小板膜上。在部分患 者中， A9IJ# 复合物具有免疫原性，导致抗 A9IJ# 抗 体 形 成 ， 这 种 免 疫 原 性 的 出 现 可 能 和 体 内 IJ#
［ ] ］ Y3A+5B3OD,.OD+@X+OY?.OY;;7ODD.O+:O3A&O_3*;43:;4=O:+@:@O
#$% 抗 体 竞 争 抑 制 膜 表 面 受 体 ， 可 能 缓 解 !&’ 病 情 ； 有 研 究 提 示 ： 血 浆 交 换 可 以 有 助 于 清 除 !&’ 患者体内抗体，也是 !&’ 治疗中的一个有效手段
以作为 !"# 诊断的一个金标准，然而 &’( 实验方 法复杂，不适合常规实验室检查，故目前临床上 以 血 小 板 聚 集 实 验 和 )*"&( 法 检 测 抗 体 滴 度 最 为 常用。近年来，利用流式细胞仪检测抗 !%+,- 抗 体法已经被建立，但是其对 !"# 诊断的灵敏度和