PF4/heparin ELISA Platelet SRA Heparin-induced platelet aggregation assay Combination of sensitive platelet activation and PF4- dependent antigen assay
肝素导致的皮肤损害
肾上腺出血性梗死(肾上腺静脉血栓形成)
呼吸心跳骤停(HIT继用肝素)
Warkentin TE，et al. Chest, 2005;127:1857-61
HIT 诊断流程
N Engl J Med, 2006,355:809-17
血小板监测
Warkentin TE and Greinacher A. Chest,2004,126:311-337
HIT分型
Cooney NF. Critical Care nurse,2006;26:30-36
免疫型HIT发病机制
Virchow's三联症：血流淤滞、血管损伤和高凝状态
Jang IK and Hursting MJ. Circulation, 2005;111:2671-83
临床表现-1
接触肝素或低分子肝素 一般5～10天后血小板下降
抗体检测
Cooney NF. Critical Care nurse,2006;26:30~36
抗体检测
Diagnostic Assay Sensitivity, %
>97# 90~98 90~98 100 Specificity, % Early Late Platelet Fall Platelet Fall >95 >95 >95 95 50~93 80~97 80~97 80~97
0~0.9
Heparin: unfractionated heparin,UFH
N Engl J Med, 2006; 355:809-17
血小板减少患者血栓事件发生率高
Randomized, double-blind clinical trial, prophylaxis after hip surgery
Davenport A. Nephrol Dial Transplant, 2006; 21:1721-24
内容概要

认识HIT的必要性和诊断思路

HIT的预防措施

HIT的治疗对策
肝素广泛应用
血液净化、PCI、CABG、骨科术后……
肝素/低分子肝素的广泛应用
预防性 治疗性
基本概念

肝素相关性血小板减少(Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT)
利奈唑胺 万古
内容概要

认识HIT的必要性和诊断思路

HIT的预防措施

HIT的治疗对策
HIT预防策略
提高认识和警惕性 使用肝素抗凝者监测血小板



提高认识和警惕性
使用肝素抗凝者监测血小板
HIT预防策略
关注HIT发生的危险因素
Overall effect of different type Common OR for HIT 95% CI Common OR Lower Upper P-value
“4T”可用于HIT的阴性排除
Haematologica, 2012;97(1):89-97
血小板减少的原因

假性血小板减少
血液稀释

血小板生成减少
病毒感染累及骨髓、化放疗、骨髓增生不良

血小板破环增加
输血或移植后反应、传染性单核细胞增多症、球囊反搏、 药物导致的血小板破环增加、抗心磷脂抗体综合征等
Smythe MA, et al. Chest, 2008; 134: 568-573


说明书-法律依据

肝素： 不良反应中在用药后8天左右有时可发生明显血 小板减少，与抗体产生免疫反应相关，后期可合 并脏器栓塞

低分子肝素： 不良反应中也偶见血小板减少 有肝素诱导的血小板减少症史患者禁用 有必要认识和重视HIT!
“common” (or “frequent”): >1%
“infrequent” (or “uncommon”): 0.1~1% “rare”: 0.1%
Council for International Organization of Medical Sciences(CIOMS). Benefit-risk balance for marketed drugs: evaluating safety signals. Switzerland, 1998
HIT 发生率高-国外
Therapy Clinical Population at Risk Incidence of PF4–Heparin Antibodies（％） 14 25~50 Incidence of HIT （％） 3~5 1~2
Heparin Patients undergoing orthopedic surgery [new or remote ( >100 days ) exposure ] Adults undergoing cardiac surgery
General medical patients
LMWH Medical patients [new or remote Patients undergoing ( >100 days ) exposure ] surgical or orthopedic procedures
8~20
2~8
0.8~3.0
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
稳定的纤维蛋白
*:美国FDA未批准 国内上市：阿加曲班
N Engl J Med, 2006,355:809-17 Chest 2009, 135:1651-64
重组水蛭素 vs 阿加曲班
Cooney NF. Critical Care nurse,2006,26:30~36
肾衰并发HIT患者抗凝选择
肝素相关性血小板减少 的预防及对策
临床实例

73岁，男性 2型糖尿病合并肾衰 右颈内静脉臵管透析 普通肝素抗凝 第六次导管不畅经处理后 无效更换导管 继续肝素抗凝/肝素水封管 ELISA for HIT(+++) 随后两次无肝素，生理盐 水冲洗，导管压力上升 第三次无肝素透析几分钟 后突发血压下降，紫绀， 心跳骤停，复苏无效
Chest 2008, 133(suppl):340S-380S
可疑HIT患者“4T”评分系统
中国心血管病研究杂志,2006;4(5):389-390 Nephrol Dial Transplant, 2006;21:1721-1724 Curr Opin Pulm Med, 2008;14(5): 397-402
肝素再应用
243 pats, 144 patients initially had positive tests for heparin-dependent antibodies
85 days (95%CI 64~124)
50 days(95%CI 32~64)
N Engl J Med, 2001;344:1286-92
(＜100×109/L 或 比基础值下降 ≥50 %) (如近期曾用过肝素，发病时间提前)
停用肝素后4～14天血小板恢复
血栓形成
罕见出血
Arepally GM and Ortel TL. N Engl J Med, 2006;355:809-17
临床表现-2
急性炎症反应
发热、寒战、皮肤潮红
Warkentin TE, et al. N Engl J Med,1995,332:1330-5
HIT-临床诊断的可能只是冰山一角
Alexander Wahba, MMCTS, 2010.004481
HIT的发生增加住院时间和费用

To evaluate the financial impact of HIT
Blood,2003, 101(1):31-37


合并HIT患者CPB时抗凝选择
合并HIT患者介入治疗时抗凝选择
J Neurointervent Surg, 2010
58岁男性，慢性肾衰，肝功能不全，DVT，应用 肝素3天后发生HIT
Ann Pharmacother,2012;46:000

Argatroban: ideal alternative to heparin not excreted by the kidneys not require dose adjustment
Lepirudin: 0.08mg/kg(dialysis) 0.006~0.025mg/kg/h(CVVH) Danaparoid: 2500U bolus, 200~600U/h(CVVH)
#:
N Engl J Med, 2006,355:809-17
Warkentin TE and Greinacher A. Chest,2004,126:311-337
SRA: “gold standard” Chest 2009;135:1651-1664
下肢B超检查


For patients with strongly suspected or confirmed HIT, whether or not there is clinical evidence of lower-limb DVT Recommend routine ultrasonography of the lowerlimb veins for investigation of DVT (Grade 1C)