IgE抗体
控制类药物
色甘酸类药物
E
C
白三烯受体拮抗剂
D
缓释茶碱
哮喘治疗药物
短效β2受体激 动剂口服制剂
B
速效β2受体激 动剂吸入制剂
A
C
短效茶碱类
缓解类药物
全身用糖皮质激素
E
D 抗胆碱能药物
β2受体激动剂
短效类---特布他林 沙丁胺醇 长效类---福莫特罗 沙美特罗 班布特罗
抗胆碱能药
短效类---异丙托溴铵
可选择 控制药物
低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS) 白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）
低剂量ICS 加白三烯调节剂 低剂量ICS 加缓释茶碱
缓释茶碱
免疫疗法
特异性免疫疗法，又称脱敏疗法 (或称减敏疗法)，
60％以上的哮喘发病与特异性变应原有关。
非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫
ACO 不用于描述单一的疾病实体，而是与「哮喘」和 「COPD」一样，可能包括了由不同潜在机制所致的多种不同形
式的气道疾病（表型）。
2017GINA更新要点
2. 已确诊患者的肺功能测量时机和频率
GINA 2017 建议：应在诊断或治疗开始时，进行肺功能评估；
在控制治疗 3～6 个月后复查，以评估患者个人的最佳 FEV1； 此后，按以下原则定期复查： ①大多数成年患者：至少应每 1～2 年进行一次肺功能复查； ②存在急性加重发作和 / 或肺功能下降风险等因素的高风险 患者，复查频率应该更高； ③儿童患者的复查频率也应更高，具体可根据患儿的病情严重 程度和临床过程而定。 ④对于诊断明确的患者，复查肺功能时，一般不需停用原有治 疗；但每次复查时，这些治疗最好能基本一致。
急性发作期的治疗
3、重度至危重度
持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗 胆碱药； 或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服 LT拮抗剂； 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松 或甲泼尼松或地塞米松，一般3～5天缓解后 改为口服； 注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡； 给予氧疗； 如病情恶化进行无创或有创机械通气。
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞 肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸性细胞 上皮细胞 上皮纤维化
粘液栓
神经激活
上皮脱落 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形成
感觉神经激活
胆碱能反射 平滑肌收缩 肥大 / 增生
哮喘的本质：气道炎症
正常人 哮喘病人
哮喘炎症发展过程
急性炎症
慢性炎症 气道重塑
告 - 医生诊断类哮喘，独立于婴幼儿喘息之外的相关因素。
②除了附录中的详细资料以外，在主报告中纳入了有关哮喘控 制不良和 ICS 治疗，对儿童生长潜在影响的信息。其中包括： 在治疗的前 1-2 年， ICS 可能会减少患儿生长速度，但这 一效果不具有渐进性或累积性； 一项长期预后研究显示，其对成人身高的影响仅为 0.7%。
苗等生物制品抑制变应原反应的过程， 有一定辅助
的疗效。
2017GINA哮喘阶梯治疗
哮喘长期管理的途径
评估 哮喘控制 水平
治疗达到 哮喘控制
监测维持 哮喘控制
2017GINA更新要点
1. 建议使用“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠”术语替 代以前的“哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重叠综合症”
（Asthma-COPD overlap，ACO）是 GINA 2017 和慢性阻塞 性肺疾病全球倡议（GOLD）组织合作项目推荐的术语，用于描 述具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）两种疾病特征的患者。
2017GINA更新要点
3. 增加了针对呼出气一氧化氮分数（FENO）的附加信息 ①FENO 对诊断或排除哮喘没有帮助。 ②对某个时间点的单次 FENO 测量结果应谨慎判读。 ③由于缺乏长期的安全性研究，目前不推荐基于 FENO 对诊 断或疑似哮喘患者使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗。
此外，过敏患者的 FENO 升高，已被添加至哮喘发作的独立
预测因子列表中。
2017GINA更新要点
4. 治疗方案的更新 ①作为第 3 和第 4 阶梯治疗的附加选项，对于经 ICS 治 疗后仍有急性加重发作，且 FEV1>70% 预测值的室内尘螨敏 感成年哮喘和过敏性鼻炎患者，目前可以考虑添加舌下免疫 治疗（SLIT）的选项。 ②在第 5 阶梯治疗中，将瑞利珠单抗（Reslizumab）列为
长效类---噻托溴铵
糖皮质激素
作用机制
多环节抑制炎症；
抑制炎症细胞的迁移和活化；
减少微血管渗漏；
抑制细胞因子的生成； 干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞β2受体的反应性；
急性发作期的治疗
1、轻度
吸入糖皮质激素 200～500ugBDP/日； 有症状时吸入短效β2受体激动剂；
特别需要注意的问题
没有使用ICS等哮喘控制药物的情况下禁用LABAs， LABAs单 药制剂只能与哮喘控制药物联合使用， LABAs不能单独使用，可能导致哮喘加重甚至死亡 儿童及青少年患者若需在ICS基础上添加LABA，应使用 ICS/LABA的复合制剂，以确保患者同时使用两种药物的依从性。 频繁使用SABA时哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使
GINA二十年：引领哮喘管理理念的不断进步 1995. GINA指南首次公布。 2002. GINA指南首次给予证据更新，全面描述哮喘的炎症 机制，推荐ICS是最有效的控制药物。 2006. GINA指南推荐给予哮喘控制水平进行阶梯治疗， 明确推荐重度哮喘使用ICS+LABA治疗。 2010.GINA指南明确提出哮喘作为一种慢性疾病的管理目标： 实现哮喘当前控制和降低未来风险。 2012.GINA指南明确提出哮喘是一种异质性的慢性呼吸疾病，需 要个体化治疗。 2014.GINA指南首次提出：ICS+LABA是中重度哮喘患者首选控制药 物 2016.增加噻托溴铵作为第四季治疗药物在>12岁人群中的使用 2017.哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPD overlap syndrome）
时间
哮喘的病理生理改变
急性 炎症 慢性 炎症 气道 重塑
支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多
增加炎症细胞数量
细胞增殖
上皮损伤
细胞外基质增多
气道狭窄
气道高反应性
降低气流可逆性
症状
哮喘恶化/加重
哮喘的分期
临床缓解期
慢性持续期 急性发作期
是指喘息、气促、 咳嗽、胸闷等症状 突然发生，或原有 症状急剧加重，常 有呼吸困难，以呼 气流量降低为其特 征，常因接触变应 原、刺激物或呼吸 道感染诱发。
≥ 18 岁成人重度嗜酸细胞性哮喘抗IL-5 治疗的另一种选
项。 ③为了帮助下调 ICS 用量，添加白三烯受体拮抗剂（LTRA） 可以作为一种治疗选项。
④对于合并慢性鼻窦炎的哮喘患者，确认鼻部治疗可以减少
其鼻部症状，但一般不能改善哮喘预后。
2017GINA更新要点
5. 其它方面的更新 ①婴儿期长期咳嗽和无感冒症状的咳嗽，是其日后出现家长报
是指经过治疗或未 经治疗症状、体征 消失，肺功能恢复 到急性发作前水平，
是指每周均不同频
度和（或）不同程 度地出现症状（喘 息、气急、胸闷、 咳嗽等）
并维持3个月以上。
治疗
脱离变应原 药物治疗 急性发作期的治疗
非急性发作期的治疗
免疫治疗
哮喘治疗药物
吸入糖皮质激素
A F B
吸入长效β2受体激动剂
非急性发作期的治疗
降低
第一步 第二步
五步治疗方案
第三步 第四步
增加
第五步
哮喘教育
按需使用 速效2-激动剂
环境控制
按需使用速效2-激动剂 选择一种 选择一种
低剂量ICS 加长效2激动剂 中/高剂量ICS
加用一种 或多种
中/高剂量ICS 加长效2-激动剂 白三烯调节剂
加用一种 或多种
口服糖皮质激素 (最小剂量) 抗IgE治疗
2017，GINA指南哮喘定义
哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病。主要特点包 括多变的呼吸道症状（如喘息、气促、胸闷及咳嗽）和可变的呼 气气流受限。 哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时 间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同 时又可变性呼气气流受限。
突出了哮喘是一种异质性疾病，发病机制复杂多样，存在多种 哮喘亚型，其中列举了常见的5种亚型：过敏性哮喘、非过敏性哮 喘、迟发型哮喘、伴固定气流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前 对哮喘的表型认识仍不充分。
病因
遗传因素
哮喘发病
环境因素
发病机制
1
变态反应学说
2
气道炎症学说 神经-受体失衡学说
3
炎症是哮喘发作的核心
哮喘管理和预防的全球策略
谌志军
2017 年支气管哮喘 2017GINA 解读 GINA解读
由于哮喘和医生的束手 无策而死于维也纳
贝多芬 1770-1827
死于支气管哮喘
邓丽君 1995年
GINA
全球性哮喘防治创议已成为 目前防治哮喘的权威指南 （Global Initiative for Asthma)
用SABA（比如＞200个剂量/月）是哮喘相关死亡的危险因素。
谢 谢 聆 听 ！
效果不佳可加用口服β2受体激动剂控释片；
或小量茶碱控释片 (200mg/d)； 或加用抗胆碱药治疗
2、中度
吸入糖皮质激素500～1000ugBDP/日； 规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或 口服长效β2受体激动剂； 亦可加用口服LT拮抗剂； 若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂 (或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素 (<6Omg/d)； 必要时可用氨茶碱静脉注射。