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2019支气管哮喘指南解读


SRD-2011-SS-12-1028
死亡
重度 急性加重
通过预防症状出现, 以减少哮喘急性加重
中度急性加重
白天症状控制差 缓解药物使用
夜间憋醒
生活质量受损 气道重构& 疾病进展 – 肺功能降低 – 气道反应性升高 – 气道炎症
通过持续充分抗炎, 以预防症状出现、 减少缓解药物使用
舒利迭ACD治疗方案:对不同严重程度患者进行 阶梯式治疗,以充分抗炎,达到哮喘控制
低剂量ICS
白三烯调节 剂
哮喘教育 环境因素控制
按需使用速效β 2激动剂
选择1种
低剂量ICS+ 长效β 2激动剂
增加1种 或1种以上
中高剂量ICS+ 长效β 2激动剂
中高剂量ICS 白三烯调节剂
低剂量ICS+ 白三烯调节剂 低剂量ICS+
缓释茶碱
缓释茶碱
增加1种 或1种以上
口服糖皮质激素 (最低剂量)
%降低
夜间症状
开始治疗(月)
FEV1下降 2
缓解药物的使用
清晨PEF下降
4
6
短期 达到哮喘控制
AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积;
ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速
AHR是一个炎症指标 AHR
18
长期 维持哮喘控制
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2019; GINA 2009
抗IgE治疗
初始治疗:对于大多数未经治疗的哮喘患者,从第2级开始治疗;如症状明 显,属哮喘未控制,从第3级开始治疗
用药强度
SRD-2011-SS-12-1028
舒利迭®哮喘控制治疗策略
(ACD, Asthma Control Dosing)
• 舒利迭®ACD策略,指规则,持续使用适当剂量的舒利迭治疗,以达到并维持GINA指南 定义的哮喘控制
SRD-2011-SS-12-1028
气道慢性炎症的不同阶段
早期炎症(速发相变态反应)
晚期炎症(迟发相变态反应)
气道重塑
时间
早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺),立即引起支气管 收缩
晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时,并持续一段时间 其它炎性细胞浸润,释放新近合成的炎性介质
糖尿病
• 综合降糖治疗→预防血糖升高及波动→减少并发症的 风险
支气管哮喘
• 充分抗炎治疗→预防症状及急性加重→达到哮喘控制 ,改善生活质量,减少死亡的风险
评估,治疗并监测哮喘 -治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案
控制水平
控制 部分控制
治疗措施
降级 维持治疗并明确最低治疗级别
考虑升级治疗,以达到控制
未控制
CD4+T淋巴细胞
粘液栓
粘液分泌过多
血管扩张 新血管形

过敏原
肥大细胞 组胺
释放炎性介质, 如嗜酸性粒细胞 趋化因子,NO
神经激活
嗜酸性 粒细胞
中性粒 细胞
上皮细胞
血浆渗出 水肿形成
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
GINA pocket guide updated 2019.
舒利迭 50/500μg
或 FP 500μg
舒利迭 50/250μg
或 FP 250μg
第2步
舒利迭 50/500μg + 口服泼尼松龙
周 -4
第1步
04
12
24
36
第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者
52 56
E.D. Bateman. AJRCCM 2019;170:836
舒利迭ACD策略充分抗炎: 治疗1年使约80%患者达到指南定义的哮喘控制
白天症状 日常活动(包括运动) 受限 夜间症状或因哮喘憋醒 需接受缓解药物治疗 肺功能
哮喘急性加重
哮喘临床控制定义
完全控制的定义
良好控制的定义
无(或≤2次/周)

评分 >1的天数 2天

- 8周中的7周 -

无 维持哮喘控制无
无(或≤2次/周)

2 天并且 4次
正常或接近正常 清晨PEF每天≥80%预计 清晨PEF每天≥80%预计





Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019. Bateman et al, AJRCCM 2019; 170: 836
GOAL研究以哮喘控制为目标
• 使用固定剂量舒利迭®维持治疗,并使用万托林®缓解症状治疗 • 采用升降级的阶梯治疗方案
– 如未达到哮喘控制,则升级到更高剂量舒利迭®治疗 – 只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后,才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗
炎症 症状
舒利迭®
舒利迭®
时间
SRD-2011-SS-12-1028
GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)
第一周末
第二周末
研究天数
小结
• 使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平
– 不同指标对治疗的反应性不同 – 使用单个指标会高估哮喘控制水平 – 没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2019.
通常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行 缓解或经治疗缓解
GINA pocket guide updated 2019.
气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生)
环境因素 使易感的个体发生 哮喘,或诱发症状, 或使症状加重/持续
物治疗 • 肺功能正常或接近正常 • 无哮喘急性加重
GINA2019 哮喘控制定义 当前哮喘控制
未来风险
GINA 2019. GINA .
哮喘能被控制,且应以哮喘控制为治疗目标
哮喘需要综合的管理
哮喘
患者
管理
医生
SRD-2011-SS-12-1028
获得哮喘的最佳控制 一个里程碑的试验
SRD-2011-SS-12-1028
GOAL研究:舒利迭ACD治疗目标 --与GINA治疗目标一致且更严格
GOAL中的完全控制高于良好控制,良好控制与GINA哮喘控制高度重合 GOAL研究在长达8周的期间内评估
GINA 2019
GOAL研究
GOAL研究
药物
环境
过敏原,吸烟
护士
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2019.
评估哮喘控制
• 临床中存在的问题
– 哮喘控制水平的评估 复合指标 vs 单个指标?
不同指标对治疗的反应性具有较大差异
升级治疗直至达到控制
急性加重
按急性加重治疗
升级
SRD-2011-SS-12-1028
降级
治疗级别
升级
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级
评估,治疗并监测哮喘
-治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案(续)
治疗级别
1
2
3
4
5
SRD-2011-SS-12-1028
按需使用速 效β 2 激动剂
选择1种
控制 治疗方案
气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变,引起相对不可逆的气道狭窄
GINA pocket guide updated 2019.
GINA哮喘治疗目标的提出和确立
SRD-2011-SS-12-1028
G lobal
2019版提出了当前控 制与未来风险
INitiative for
第一阶段
8周控制评估
第二阶段
4周控制评估
舒利迭 50/500μg 或 FP 500μg
舒利迭 50/250μg
舒利迭
或 50/100μg
FP
250μg
第3步
或 FP 100μg
第2步
舒利迭 50/500μg + 口服泼尼松龙
周 -4
第1步
04
12
24
36
52 56
第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者
哮喘气道炎症、重塑随病情而加重
基底膜增厚
大量炎症细胞浸润
…“理想的哮喘控制,不仅是对哮喘临床表现 的控制,同时也是对哮喘炎症和病理生理 特征的控制。证据显示,通过控制药物治 疗降低炎症水平,可以达到良好的临床控 制并降低急性加重风险”…
—— GINA 2019
达到并维持哮喘治疗目标需要 充分的抗炎治疗
仍有哮喘控制不佳的情况
良好控制Байду номын сангаас
控制不佳
急性加重
因此,应该关注其他指标的控制 情况, 即 GINA 提出时的间哮(月喘) 控制复合定义
即使患者没有症状恶化
每每日日症症状状总总评评分分
SRD-2011-SS-12-1028
30 25 20 15 10
5 0
-5
安慰剂 ICS
几几乎乎没没有有症症状状
-3 -1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周 研研究究天天数数
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