卒中除外出血2 周后抗凝/TIA 尽早抗凝
2012AHA口服抗凝药治疗非瓣膜 性房颤卒中建议
2012年8月，《卒中》 （Stroke）杂志在线 发表了美国心脏学会 （AHA）/美国卒中学 会（ASA）有关口服 抗栓药预防非瓣膜性 房颤卒中的科学建议。 该科学建议针对新型 口服抗凝药作出了13 项新推荐。
隐源性脑卒中可能主要由 阵发性房颤引起
2009年2月发表于Neurology 杂志的一项研究显示，隐源 性脑卒中可能主要由阵发性 房颤导致。 该研究对发病3个月以内的 隐源性脑卒中或隐源性TIA 患者监测房颤，在21天的监 测期间共有23%(13/56)患者 发现房颤，其中85%房颤持 续时间小于30秒，15%房颤 持续时间为4～24小时。
2012心房颤动抗凝治疗中国专 家共识
在应用华法林治疗时应从较低剂量（如 1.5-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不 达标时，可按照1.0-1.5mg/d的幅度逐渐 递增并连续检测INR。特殊人群应从更低 剂量（如<1.5mg/d）开始用药。应用华 法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次 INR。
房颤患者中的脑卒中预防研究III （SPAF-III）
在1044例高风险组房颤患者中， 阿司匹林（325mg/日）加低剂量 华法令（INR为1.2-1.5）组脑卒中 和全身栓塞事件的年发病率为 7.9%，标准华法令治疗（INR为 2.0～3.0）组则为1.9%。 结论：单纯给予标准华法令抗凝 治疗可能是目前绝大部分房颤患 者的最佳治疗方案。
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总结
房颤已成为21世纪的“流行病”，并将持续增 多。 脑卒中是房颤栓塞的最主要的并发症。 隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤引起。 房颤患者预防脑卒中应根据危险分层选择抗凝 或抗栓治疗。 房颤患者抗凝治疗预防脑卒中最有效。 抗凝治疗药物首选华法林，新药的开发给房颤 的卒中预防带来希望。 对于TIA患者建议尽早抗凝；对于脑梗死急性 期患者应在2周后进行抗凝治疗，抗凝强度在 （INR2.0～3.0）。
华法林（Ⅰ级推荐，证据水平：A）、 达比加群（Ⅰ，B）、阿哌沙班（Ⅰ，B） 和利伐沙班（Ⅱa，B）都可用于预防非 瓣膜性房颤患者首发和再发卒中。
2012年8月( ESC)房颤管理指南
新指南强烈建议确定 “真正卒中低危”房颤 患者，CHADS2 为0 分 被划分为卒中低危者每 年卒中发生率＞1.5%， 故CHADS2 评分不能 确定“真正卒中低危” 房颤者。推荐应用 CHA2DS2-VASc评分。 新指南强烈推荐非瓣 膜病房颤患者在给予抗 栓治疗前均应HAS— BLED评价,进行出血风 险评估。
缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗 凝治疗，如有禁忌症或无条件使用时则 推荐阿司匹林325mg/d替代抗凝治疗。
房颤患者抗凝治疗预防脑卒中 最有效！
在房颤患者卒中一级预防中，华法林抗凝 治疗较安慰剂减少62%的卒中相对危险， 而阿司匹林仅较安慰剂减少22%卒中相对 危险。 在房颤患者卒中二级预防中，华法令抗凝 治疗较安慰剂减少67%卒中相对危险，阿 司匹林较安慰剂仅能减少21%卒中相对危 险。
指南回顾
2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧 洲心脏病学(ACC /AHA /ESC)联合发布2006年 心房颤动(简称房颤)指南。 强调对患者危险因素进行分层,根据危险分层 选用抗血栓栓塞药物 高危患者应加强抗凝治疗。 中低危患者可以选用抗凝药物或阿司匹林,阿 司匹林有效剂量范围修改为81～325 mg。 无危险因素的低危房颤患者应选择阿司匹林 （81～325mg/d）。
房颤并发栓塞， 91%为脑栓塞 。
缺血性脑卒中至少 15%～20%由房颤 所致 。
阵发性房颤也有较高脑卒中危险
欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）的 3890例房颤资料表明，各组房颤患者入组 后，随访1年的缺血性脑卒中发病率相似， 分别为：首次房颤1.3%， 阵发性房颤1.9%， 持续性房颤1.2%， 永久性房颤1.6%。 与永久房颤一样，阵发房颤也常发生脑梗死，约 是普通人群的两倍。指南建议在阵发性房颤患者 中使用抗凝治疗。
房颤并脑卒中的治疗策略
房颤已成为21世纪的“流行病”
患病率随年龄增加而 升高。年龄≥60岁， 每25个有1个房颤； 年龄≥80岁，每10个 有1个房颤。 中国目前约有1千万 房颤患者。 预计2050年，全球房 颤患者总数将比现在 至少增加2.5倍
医生说我 有房颤
脑卒中是房颤的主要并发症之一
新型口服抗凝药
目前临床上应用的新型的口服抗凝药物 主要包括2类： 直接凝血酶抑制剂（达比加群） Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌 沙班等）
指南回顾
房颤栓塞 风险 抗凝建议 抗凝强度 评价量表 卒中后抗 凝选择
《2010中
国脑血管 防治指南》
2010 ESC年 《房颤治疗指 南》
《 2011AHA-卒
International Normalized Ratio
国际标准化比值
2006房颤指南推荐
有任何高危因素或＞1个中危因素者应 选择华法林抗凝治疗（INR为2.0～3.0） 存在一个中危因素时，可选择华法林 抗凝治疗（INR为2.0～3.0）或阿司匹 林（81～325mg/d）
AHA/美国卒中学会（ASA）卒中二 级预防指南推荐
CHADS2>1分 华法令抗凝
低危
中危
高危
非瓣膜性房颤患者的脑卒中危险评估常采用CHADS2评 分。
CHADS2评分≥2分为高危和极高危，1分为中～低危，0 分为低危。
抗凝强度（INR范围）
20 15 Odds ratio
缺血卒中 颅内出血
10 5
1 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0家共识
一些学者认为老年患者应用华法林治疗 时宜采用较低的INR目标值。但队列研 究提示，接受华法林治疗的房颤患者， INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。 因此，推荐老年患者应与一般成年人采 取相同的INR目标值（2.0-3.0）。
2012心房颤动抗凝治疗中国专 家共识
中或短暂性脑缺 血发作患者的卒 中预防指南》
推荐华法林抗凝； 不能抗凝推荐单 独应用阿司匹林
建议分层 抗凝
2.0～3.0
年龄＞75，INR 应在1.6～2.5
建议分层 抗凝
2.0～3.0
CHA2DS2VASc +HAS-BLED
2.0～3.0 （人工机械 瓣膜2.5～3.5） CHADS2
卒中除外出血 14天内抗凝 /TIA尽早抗凝
HAS—BLED评分增高也并不代表是抗凝治疗的禁 忌，只要患者具备适应证就应抗凝，只是HAS— BLED评分≥3分时，医生应加强抗凝监测，及时 纠正未被控制的出血危险因素。
2012心房颤动抗凝治疗中国专 家共识
据2010年发布的全球房颤注册研究结 果表明，我国CHADS2评分≥ 2分（高 危）房颤患者抗凝治疗率仅为10%， 远低于亚洲和北美/西欧。其中INR控 制在2 ~ 3的患者仅占36%，远低于西 欧和东欧。
脑卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅 内出血或梗死后出血的风险，建议发病 2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗， 其治疗原则与一般房颤患者相同。
2012心房颤动抗凝治疗中国专 家共识
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风 险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗 的净获益可能更大。 华法林治疗的初始剂量宜更低 （1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的 监测频度亦应增加。启动华法林治疗时 或调整剂量期间需要每1-2日检测INR， 达标后每2周检测1次。
2012心房颤动抗凝治疗中国专 家共识
2012心房颤动抗凝治疗中国专 家共识
下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1） 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外 伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度 高血压（血压≥160/100 mmHg）；4） 凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动 性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血 性疾病。