荟萃分析： 每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发
荟萃分析结果显示： 一级预防： 与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
二级预防： 与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
Age ≤75 years Age >75 years 乙酰水盐酸试验 (n=8) SIFA, 1997 ACTIVE-W , 2006 NASPEAF, 2004 全部抗血小板研究 (n=11) 100% 50% 0
37% (23-48%)
–50% –100%
华法林更优
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7)492-501.
Ruff CT, et al. Lancet.2014 Mar 15;383(9921):955-62.
用于房颤患者卒中的二级预防疗效及安全性更优
• 2012年发表在《stroke》杂志上的一项荟萃分析，纳入房颤且存在卒中或TIA患者的随机对照，Ⅲ 期研究，比较华法林与NOAC的疗效与安全性3项研究符合纳入标准，即RE-LY研究、ROCKET AF 研究和ARISTOTLE研究共纳入14,527例患者，其中7,876例患者接受NOAC治疗，6651例患者接受 华法林治疗 RR（95%CI）
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则
.MKT.GM.12.2015.4349
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则两项原则
01
缺血性卒中合并房颤患中， 抗凝有效预防卒中再发
02
正确把握启动抗凝治疗的时机
大量研究证实： 房颤人群中，抗凝有效预防卒中发生及再发
Fortunately, a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke. Antiplatelet therapy has a more limited role.
主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发） EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
EAFT 研究： 抗凝治疗显著降低卒中事件发生率
主要事件
0% -10% -20% -30% -40% -47%
20% 双抗 抗凝
P=0.001 15.40%
15%
13.21%
10%
5%
2.42%
0%
2.21%
大出血
所有出血
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Lancet 2006;367:1903 –1912.
EAFT 研究：探索抗凝治疗在缺血性卒中合并 房颤人群中的二级预防疗效与安全性
所有卒中
致死及致残性卒中
事件发生率降低（vs 对照组）
-50%
-60% -70%
p=0.001 -62% -66% p=0.012 P<0.001
抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发
EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
安慰剂或对照组更优
与抗血小板组相比，华法林显著降低37%卒中风险
研究，年份
AFASAK I, 1989; 1990
AFASAK II, 1998 中国-ATAFS, 2006 EAFT, 1993 PATAF, 1999
荟萃分析（n=11），房颤人群中
相对风险下降（95%CI）
SPAF II, 1994
抗血小板药物更优
荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比， 抗凝最显著降低房颤患者卒中风险
卒中相对风险下降
阿司匹林 vs 对照 n=8
0% -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70%
华法林 vs 阿司匹林 n=11
华法林 vs 对照 n=6
-22%
-37% -64%
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
研究
AFASAK I
相对风险下降（95%CI）
SPAF
EAFT ESPS II LASAF
每日服用
隔日服用 UK-TIA 300 mg/天 1200mg/天 全部研究 (n=8)
100% 50% 0
22% (6–35%)
–50% –100%
抗血小板更优
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7)492-501.
新型口服抗凝剂可作为华法林的替代 药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、 利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班， 选择何种药物应考虑个体化因素。
Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会. 王拥军 等，中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.
年
氯吡格雷+阿司匹林
941
口服抗凝药
3,371
3,232
2,466
930
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators, Connolly S, Lancet 2006;367:1903 –1912.
ACTIVE W 研究： 双抗治疗的总出血风险显著高于抗凝治疗
大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患 者新发/再发卒中抗血小板治疗作用则局限性更大
—— 《2014 AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南》
Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
与安慰剂相比，华法林显著降低64%卒中风险
研究
AFASAK I SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT 全部研究 (n=6) 100% 50% 0
卒中/全身性栓赛事件
出血性卒中 全因死亡 颅内出血 大出血
III 期试验的荟萃分析：NOAC vs 华法林
P值
0.03
<0.00001 0.09 <0.00001 0.03 0.2 0.5 NOAC更优 1 华法林更优 2
0.85（0.74-0.99）
0.44（0.32-0.62） 0.90（0.81-1.01） 0.47（0.36-0.62） 0.86（0.75-0.99）
卒中合并房颤的二级预防原则两项原则
缺血性卒中合并房颤患者中， 抗凝有效预防卒中再发
01
02
正确把握启动抗凝治疗的时机
缺血性卒中合并房颤患者早期 卒中复发风险和出血转换风险均较高
• 缺血性卒中合并房颤（最近发生TIA/缺血性卒中 而没有其他危险因素）患者的卒中风险 1 •
–
这类患者再发生卒中的风险可能接近 7%~10%/年
January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.
同样推荐卒中/TIA合并房颤患者服用NOAC
2014年AHA/ASA卒 中二级预防指南
2014年AHA/ASA卒中指南 ＆ 2014 中国缺血性脑卒中/TIA指南
2014 中国缺血性脑卒 中/TIA二级预防指南
EAFT 研究：阿司匹林未能显著降低 IS/AF的卒中再次复发风险
阿司匹林 vs. 安慰剂： HR=0.86，P=0.31
图. 阿司匹林 vs 对照组，主要终点事件的生存率分析
主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发） EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
缺血性卒中合并房颤患者 启动抗凝治疗的最佳时机？
WHEN?
急性期：不支持缺血性卒中合并房颤患者 使用肝素药物
• • 随机对照(ASA/安慰剂）研究纳入4624例急性心源性卒中患者，发病48小时内启动抗凝血剂或其他治疗 结论：研究没有能够支持48小时内给予心源栓塞患者抗凝的优势
Ntaios G, et al. Stroke. 2012;43:3298-3304.
明确指出： 新型口服抗凝药对比华法林有显著优势
2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南
可预测的药代 动力学
新型口服抗凝 药物 (NOAC)
较少的药物 相互作用
不存在饮食因素影响 颅内出血风险更低
迅速桥接非肠道抗凝治疗， 无需初始化过程
阿司匹林 n=174
安慰剂 n=164
EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.
EAFT 研究： 抗凝组较阿司匹林及安慰剂组无事件生存率最高
主要终点事件生存曲线
抗凝治疗
无事件生存率（%）
阿司匹林 安慰剂
抗凝 vs. 阿司匹林 HR=0.60，P=0.008
荟萃分析（n=6），房颤人群中,
相对风险下降（95%CI）
64% (48–72%)
–50% –100%
华法林好于安慰剂
*对照组的患者允许使用安慰剂 Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7)492-501.