暗访调查问卷
问卷编号：
表1 医院吸烟状况记录表
□□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4医院编码
A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称
A8医院名称 _____________________A9详细地址：_____________________
□A10医院级别①三级医院②二级医院③其他，具体说明______
A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。

A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________
B部分总体情况
□B1医院内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否
□B2医院内是否有相关控烟传播材料<如海报、折页、健康处方等）①是②否
□B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部
□B4医院室外是否设置吸烟区？①是②否<跳至B7）
□B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否
□B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否
□B7医院室内是否设置吸烟区？①是②否
□B8医院是否设置戒烟门诊？①是②否
问卷编号：
表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表
□□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4机构编码
A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称
A8机构名称 _____________________A9详细地址：_____________________
□A10机构级别①省级②市级③县/区级□A10a机构类型①卫生行政机构②疾控机构A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。

A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况
□B1机构内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否
□B2机构内是否有相关控烟传播材料<如海报、折页、健康处方等）
□B3机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部□B4机构室外是否设置吸烟区？①是②否<跳至B7）⑨无室外区域
□B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否
□B6机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否
□B7机构室内是否设置吸烟区？①是②否
申明：
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