（三）记录资料
（一）收集资料
1. 收集资料的目的 2. 资料的内容 3. 收集资料的方法 4. 资料的来源 5. 资料的种类
（一）收集资料
1．收集资料的目的 （1）为护理诊断提供依据
（2）建立服务对象健康状况的基础资料
（一）收集资料
2.资料的内容
（1）一般资料 （2）生活状况和自理程度 （3）健康体检 （4）各种检查结果
4.护理诊断与医疗诊断的区别
5.书写护理诊断的注意事项 6.护理计划的目的 7.护理计划的过程
2.客观资料的记录
3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 4.尽量避免使用无法衡量的词语
举例
1.病人大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 2.病人睡眠严重不足 病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏
课堂小结
重点： 1.护理程序的概念 2.评估的内容和方法
练习题
1．目前有关“护理程序”概念的解释，哪项不妥（ A．是指导护士工作及解决问题的工作方法 B．其目标是增进或恢复服务对象的健康 C．是以系统论为理论框架 D．是有计划、有决策与反馈功能的过程 E．是由评估、决定、行动、评价四个步骤组成 ）
★
（5）心理社会方面的资料
（一）收集资料
2.资料的内容 ★
基本情况 现病史 （1）一般资料 既往史 家族史 过敏史
（一）收集资料
2.资料的内容
①饮食型态 ②睡眠休息型态 ③排泄型态
★
（2）生活状况和自理程度
④健康感知和健康管理型态
⑤活动与运动型态
（一）收集资料
2.资料的内容
（3）健康体检 ①生命体征 ②身高、体重 ③各系统的功能 ④认知感受情况
应。
以系统论为理论基础， 护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈的思 指导护理工作的各步 维及实践过程。 骤系统有序地进行 根据服务对象健 决策 综合性 动态性 康问题的变化随 反馈性 性 时调整护理活动
二、护理程序的特征
1.系统性 2.目标性 6.反馈性 7.普遍性
3.综合性
4.动态性
8.互动性
主观资料尽量用服务对象的原话
如:病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。
（三）记录资料
1.主观资料的记录
2.客观资料的记录
要求使用医学术语，描述应具体、确切。
（三）记录资料
1.主观资料的记录
2.客观资料的记录
3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 生命体征 并发症 症状
（三）记录资料
1.主观资料的记录
9.科学性
5.决策性
三、发展历史
1955 1961 1965 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤
约翰逊：评估、决定、行动
奥兰多：病人行为、对护士的反应、护理行动 威登贝克：识别、行动、评价
三、发展历史
1955 1961 1965 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤
（二）整理分析资料
（1）按马斯洛需要层次进行整理分类
对医院环境不熟悉，手术前精神紧张
因外貌受损而不敢见人
体温39度，腹痛、便秘、疲劳 害怕孤独，想念亲人 担心住院会影响学习
（二）整理分析资料
（2）按戈登的功能健康型态整理分类
①健康感知/健康管理型态
②营养代谢型态 ③排泄型态 ④活动/运动型态 ⑤睡眠/休息型态 ⑥认知/感知型态 ⑦角色/关系型态 ⑧自我感知/自我概念型态 ⑨性/生殖型态 ⑩应对/应激耐受型态 价值/信念型态
√
练习题
2．收集资料时，资料的主要来源是（ A．医护人员 B．服务对象 C．服务对象的家属 D．服务对象的病历 E．医疗护理文献 ）
√
练习题
3．以下哪些属于主观资料（ A．病人皮肤发绀 B．病人血压下降、全身浮肿 C．我头疼的厉害 D．病人腹部有肿块 E．我喘不上来气 ）
√ √
练习题
4．护士记录病人资料不符合要求的是（ A．收集资料后需及时记录 B．描述资料的词语应确切 C．内容要正确反映病人的问题 D．客观资料应尽量用病人的语言 E．避免护士的主观判断和结论 ）
1967
1973
护理程序进一步发展成为四个步骤：
评估、计划、实施、评价。 盖比和拉文使护理程序成为五个步骤： 评估、诊断、计划、实施、评价。
三、发展历史
80年代 1994 2001 李式鸾博士将以护理程序为中心的 袁剑云博士开始在我国推广以护理程 袁剑云博士又在我国介绍了以护理程
★
（一）收集资料
2.资料的内容 ★
（4）各种检查结果 （5）心理社会方面的资料
①自我感知和自我概念型态
②角色与关系型态
③应对与应激耐受型态
④价值信念型态
第四军医大学西京医院 患者入院评估表
姓名____ 科别_________________ 床号____住院号________ 性别____ 年龄_____岁 体重____kg 婚否____民族____职业____ 1.入院诊断： 2.入院时间： 年 月 日 时 分 3.入院方式：门诊 急诊 转入 步行 扶引 轮椅 平车 4.陪同者：亲属 同事 朋友 其它________ 5.紧急联系人：姓名_____关系_____电话_______________ 6.意识状态：清楚 嗜睡 朦胧 浅昏迷 深昏迷 其它________ 7.沟通能力：正常 含糊不清 体语 书面语 不能表达 8.教育程度：不识字 小学 初中 高中 大专以上 9.对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识 未被告知 10.过去住院史：无 有 住院次数____________ 11.过敏史：无 有 药物____________食物____________其它____________ 12.输血史：无 有 血型____________型 13.辅助工具：无 有 眼镜 隐形眼镜 义齿 助听器 体内固定物 其它 14.最近使用的药物：无 有 药名____________ 15.入院介绍：未做 向患者介绍 向家属介绍 责任护士 主管医生 护士长 同室病友 规章制度 探视时间 作息时间 贵重物品保管 请假制度 床单位规范 呼叫器 卫生间 患者（家属）签名______________护士签名____________时间_____时_____分
案 例
心电图报告：广泛前壁心肌梗死。 既往有发作性心前区疼痛史5年，多以劳累、饱餐为 诱因，持续3—5分钟，休息或含化消心痛5mg即缓解。 5年来未规律服药，由于业务关系，常饮酒，并进食 大量脂肪餐。据家属说，患者不清楚日常生活应注意的 问题，不知道心绞痛如何处理。
入院后病人极度紧张，烦躁不安，多次询问自己能否 被治好会不会死等问题。
案
例
患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。
*年*月*日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧烈， 并向左肩放射，伴大汗，休息并含服消心痛10mg，疼痛仍不 缓解，急呼120，由急救中心救护车接回。 查体：T36.9℃，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表 情痛苦，呻吟不止。心脏听诊：心率108次/分，心律不齐， 心尖部心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无 异常体征。
（二）整理分析资料
（3）按人类反应型态分类 交 换
沟 通 关 系 价 值 选 择 移 动
感 知
知 识 感 觉
（二）整理分析资料
1.整理资料
2.核实资料 核实主观资料
澄清含糊不清的资料
（二）整理分析资料
1.整理资料 2.核实资料
3.找出异常
4.找出相关因素和危险因素
（三）记录资料
1.主观资料的记录
举例：
1.我感到很害怕 2.患者一夜没睡，在床旁走来走去
3.我的头疼得像要裂开了一样
4.病人皮肤温暖干燥 5.两周内病人体重增加1kg 6.我不想吃东西 7.我相信好人有好报
（二）整理分析资料
1.整理资料
（1）按马斯洛需要层次进行整理分类 （2）按戈登的功能健康型态整理分类 （3）按人类反应型态分类
责任制护理引入我国 。
序为核心的系统化整体护理。
序为基本框架的临床路径。
四、护理程序的相关理论
（一）系统论
护理程序的系统模式
输入 （原来的健康状况）
护理系统
输出
（护理后的健康状况） 评价
反馈 重新收集 护理程序终止 未达目标 达到目标
四、护理程序的相关理论
（一）系统论
（二）信息论
1.1948年由美国学者香农提出 2.它是研究信息的获取、传输、储存、处理和交换的一 般规律的科学。
信息论
服务对象 护士
家属
护士
医师
营养师
其他
四、护理程序的相关理论
（一）系统论
（二）信息论 （三）人类基本需要层次论 （四）压力与适应理论 （五）其他
五、护理程序的步骤
评估
诊断
计划
实施 评 价
1.收集资料 2. 整理分析资料
1.排列诊断顺序 2.确定护理目标 3.制定护理措施
1.收集资料 2.评价效果 3.分析原因 4.修订计划
（一）收集资料
3.收集资料的方法
（1）交谈
★
（2）观察
（3）体格检查 （4）阅读 （5）量表
（一）收集资料
4. 资料的来源
（1）服务对象---主要来源
（2）服务对象的亲属及有关人员
（3）其他医务人员 （4）服务对象的病历和记录 （5）医疗护理文献
（一）收集资料
5. 资料的种类
（1）主观资料 （2）客观资料
第二节பைடு நூலகம்
护理评估
1
2 3 4
护理评估的概念 收集资料 整理分析资料 记录资料