柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎3 3例
江苏省中医院(210029) 史锁芳
指导李石青
[提要]应用仲景之柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎33例，总有效率为90〃1% 。
本方具有温脾和中、利胆化湿作用，适合于慢性胆囊炎具有脾土虚寒、胆郁湿阻的病理机制者。
自1986年以来，笔者应用仲景之柴胡桂枝干姜汤为主方治疗慢性胆囊炎33例，获得较为满意的疗效，兹作初步小结如下：
1 一般资料
33例中门诊16例，急诊儿例，住院病人6例；男性10例，女性23例；年龄
最大69岁，最小33岁，其中45~60岁之间居多；病程1～5年9例，6～10年16例，超过10年有8例；发作次数最多达儿次(包括术后发作者)。
2 病例选择
有上腹部胀痛及消化不良症状，且呈反复发作者，②本组病例选择符合下列条件：①
全部病例均经B型超声波或胆囊造影检查确诊。
根据病史、体征、放射学、B
型超声波检查：属于慢性胆囊炎17例(其中11例属急性发作表现)；合并胆石症
9例；胆囊炎或胆石症术后感染5例；合并肝内胆管结石2例。
临床症状：右上腹部胀满或疼痛33例次，向腰背部放射疼痛27例次；恶心呕吐28例次；口干口苦28例次；嗳气纳呆27例次；畏寒乏力3O例次；伴头痛
或失眠26例次，有头汗或上半身出汗、盗汗27例次；大便稀溏23例次，大便不调(或干或稀) 5例次，大便干结5例；舌质淡嫩24例次，舌质胖或有齿印16例，舌质偏红3例，舌苔薄或白腻17例，舌苔薄黄或黄腻16例。
查体：巩膜轻度黄染5例，胆囊区有压痛、墨菲氏征阳性33例。
血白分：>16×10。
／L 3例；1O～16×10。
／L20例；<10×10。
／L10例。
来诊前用过抗生素及解痉剂而症情未能缓解者15例次。
3 治疗方法
基本方：柴胡10～15克，桂枝6～10克，干姜5克，黄芩6～12克，栝萎根10
大便秘结去桂枝、～15克，生牡蛎15~30克(先煎)，炙甘草3～5克。
主要加减：①
减牡蛎为10克，若脾虚加白术45克；若胆经湿热便秘加生大黄6～10克，并
湿热甚，舌苔黄
痛剧加桃仁、川楝子、玄胡各10克。
③
易栝蒌根为全瓜蒌15克。
②
腻，去甘草，加茵陈15~30克，藿香10克，滑石12克(包) ，大金钱草30克。
④头昏，舌质淡加党参15克，当归10克，川芎6克。
服法：早晚空腹温服，日1剂，连服2O天为1疗程。
一般服用2个疗程进行统计治疗期间忌食油腻、生冷及辛辣之品。
4 治疗结果
近愈者(临床症状和体征消失，经B超检查或胆囊造影证实胆囊大小正常、炎性①
病变明显改善或消失，随访2年无发作)计10例。
②显效者(临床症状和体征消失，经B超检查或胆囊造影证实胆囊大小正常、病理改变有所改善，随访1年无发作)计15例。
③有效者(临床症状和体征基本消失，B超检查或胆囊造影示胆囊病理改变无明显改善，随访1年偶有发作) 5例。
④无效者(治疗2个疗程，病情仍无改善) 3例。
总有效率为9O〃1％。
5 典型病例
房× ×，女，55岁，已婚，干部。
1989年1 0月17日初诊。
主诉：右上腹部阵发性胀痛4年，加重1月余。
患者1966年曾行子宫肌瘤手术。
1986年起即反复发作右上腹部疼痛，且均与进食油腻有关。
兹又因食烤鸭于9月1015夜突发右上腹部胀痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐，怕冷。
急送本院急诊，体温；T 38〃6℃。
B超示：“胆囊边缘模糊毛糙，透声差，胆囊增大(约9〃2×4〃5cm)，腔内充满增强光团，其中一枚1〃3×1〃1cm伴声影”。
诊为慢性胆囊炎胆石症急性发作” ，予消炎(庆大霉素24万静滴、氟哌酸0〃2g，3／15口服)、解痉(654— 2 10mg肌注、MgSO…10ml静滴)，同时服用大柴胡汤清肝利胆等处理，热退症缓，但屡有反复。
来诊时，患者神清，精神疲乏，面色咣白少华，巩膜无黄染，血压(BP)18／11KPa，心肺无异常，腹软，胆囊区有明显压痛，墨菲氏征(+)，血象：W BC10〃1×10。
／L，N86，L24％。
肝功：黄疸指数6 ，麝浊< 6 、锌浊<12 、AKP 70 ／LSGPT< 40 、丫一GT< 50 ；血脂：TG4〃7mmol／L、TC 2〃42mmol／L。
刻诊：右胁隐隐胀痛、牵及右背部，夜间为甚，脘痞腹胀，畏寒乏力，口干口苦，不思饮水，纳呆寐差，左半侧头痛，汗多，小溲发黄，大便稀溏15行3～5次。
舌质淡嫩有齿印、苔根薄黄腻，脉细小弦。
辨证分析：患者曾行手术，正气已虚，复用大柴胡汤通腑疏利，屡攻其下，虚者益虚，中阳衰微，脾土受伤，湿热留恋，形成邪郁少阳、胆热脾寒之证。
故治宜温运和解，取柴胡桂枝于姜汤化裁：
炒柴胡6克，黄芩1O克，桂枝6克，干姜5克，生牡蛎20克(先煎)，天花粉10克，茵陈l2克，藿香、茯苓各10克，滑石12克(包)，通草3克。
5剂。
10月22日二诊：药服3剂，胁痛即除，胃纳亦香，大便日1行、质仍软；5剂尽服，诸症均缓，精神亦较振奋。
又予前方出入，加党参、麦芽各12克，炒当归10克，川芎6克等治疗26天。
复查血象正常。
B超：胆囊大小巳正常，炎性病变也有改善。
后又以上方参合归芍六君意制成丸药巩固。
随访年余未有发作。
6 讨论与体会
慢性胆囊炎是临床最常见的胆囊疾病。
急性发病阶段，每因湿热壅阻，气机郁滞，导致胆汁疏泄失常，清腑失于通降而出现寒热往来，胁腹胀痛，恶心呕吐，纳呆口苦，或有黄疸等少阳不和、胆经郁热证候，临床多从大柴胡汤或柴胡加芒硝汤辈疏利肝胆，通腑攻下等法治疗。
然而，由于禀赋强弱不一，体质阴阳有别，感邪各有轻重，胆囊炎就会有热化、湿化及寒化等不同转归。
尤其对于慢性久发、缠绵难愈的慢性胆囊炎，寒化湿化倾向更为多见。
本组33例中辨证属脾寒胆郁者24例，占72〃7％；脾虚湿阻胆热型4例，两型计占84〃8％。
据临床观察，
形成少阳寒化证之因约有四端：①
素体阳气不足，阴寒内盛，15久湿从寒化；②年老体弱，久治不愈，阳气受损；③手术以后，气血耗伤，实易转虚；④治不得法，如清热攻下，而失于温运化湿，或久服苦寒，阳气15损，寒从中生。
此时病情多缠绵，症状多有：胁痛隐隐，畏寒乏力，或寒多热少，不耐劳作，口淡乏味，纳杲便溏，肢冷出汗，面色咣白，舌质淡嫩等。
此种症情，不可死守“炎症”而过用苦寒疏利等套法，而应温清并用，虚实兼顾。
否则，势必徒伤脾阳，“虚者益虚”，实者更实，甚至湿热内陷变生它证而致偾事。
仲景之柴胡桂枝于姜汤乃变少阳正治为太(阴)少(阳)同治。
方中柴、芩和解少阳，清肝利胆；桂枝、干姜振奋中阳，化湿和中；其中桂枝(小量)又能“疏肝达郁”(张锡钝语)，干姜“味辛而气热，其用有二，一以辛散胸胁之微结，一以热济黄芩栝萎根之苦寒” (汪苓友语)。
花粉、牡蛎为伍，既可入阴分以升津液，又能软坚逐饮，用治水饮内结之口渴尤佳；炙草调和药性，健脾益气。
诸药合用，温而不助胆热，寒而不伤脾阳，熔温脾化湿、利胆和中于一炉，俾脾土健运，气机升降有序，疏泄斡旋有度，以复胆腑通降之性。
据现代药理研究证实：益气健脾温药如党参、黄芪、桂枝、干姜等有明显地调节胆囊功能。
证之临床，此方诚为慢性胆囊炎表现少阳违和、湿胜阳微变局之的对效方。